血液透析(血透)是终末期肾功能衰竭病人的主要治疗方法，透析质量直接决定了肾功能衰竭病人的生活质量。血透通路是肾功能衰竭血透病人的生命线，建立和维护功能良好的血透通路是保证充分透析的必要条件。
自体动静脉内瘘(arterio-venous fistula，AVF)和人工血管动静脉内瘘(arterio-venous graft，AVG)是目前上肢血透通路构建的主要方式。随着人口的老龄化，糖尿病肾病、高血压肾病病人不断增加，血透通路建立的难度上升，并发症亦越来越多。熟练建立和维护有效的血透通路成为血透相关工作者面临的挑战。近年来国内外有关血透通路建立和维护的技术进展迅速，尤其是腔内治疗技术的发展，为这一领域注入了新的活力，也带来了新的机遇和挑战。本文将对血透通路的评估与构建、监测和维护、并发症预防与处理等不同阶段的最新治疗技术和器械发展作一综述。
一、血透通路的超声评估与监测
术前对于病人血管条件的评估是瘘管构建成功和保障长期通畅的前提条件。彩色多普勒超声检查是血透通路构建前最重要的检查手段，术前上肢动脉评估主要包括动脉通畅性(判断有无斑块、狭窄或闭塞)动脉的内径测量、其他血流动力学参数测量等。术前上肢静脉评估包括浅静脉的通畅性(判断有无血栓、狭窄及闭塞)、静脉的内径测量及浅静脉走行条件等。目前临床使用的血管超声仪器通常配备5~10MHz的扁平型血管探头。随着高难度血透通路构建病例的增多以及超声引导下血透通路腔内治疗的开展，临床实践对超声设备提出了更高的要求。针对血透通路的评估和腔内治疗，欧美国家广泛使用一种8~15MHz曲棍球棒型探头，这种探头频率高、体积小，对浅表静脉显示更加清楚，可在小范围内变换角度，移动灵活，能够在血管横、纵切面快捷切换且握持方便，更加适合超声引导下对于局部血管穿刺及腔内操作。
动静脉内瘘手术中血管吻合的角度、位置、张力等均影响瘘管的流量，而流量不足是导致血透通路早期功能丧失的重要因素。目前实时血管流量监测技术(transit time flow measurement，TTFM)已经投入临床应用，主要装置有Cliniflow-Ⅱ电磁流量计和Butterfly-2004即时流量计两种。TTFM能够有效检测AVF/AVG术中即时血流量，发现构建的瘘管流量不理想时，术者可在切口关闭前进行调整。TTFM相关研究发现，术中AVF流量<400mL/min、AVG流量<600mL/min是术后发生瘘管血栓的独立危险因素。
二、血透通路的构建
动静脉内瘘中高压力的动脉血直接流入低压力的静脉血系统，内瘘中杂乱的血流容易导致早期血栓形成。动静脉压力顺应性的不匹配，血流对静脉血管的切向壁力和剪应力，静脉受挤压、拉伸等因素在内膜增生中均起到关键作用。Beathard发现27%～68%的动静脉瘘功能丧失是由于近吻合口处病变，手术操作引起的静脉内膜损伤，术后过度内膜增生与原发性瘘管功能丧失相关。针对动静脉内瘘上述病理生理特征，目前已有VasQTM-AVF吻合口外支撑器和OptiflowTM吻合口内支撑器两种装置。VasQTM在动静脉吻合时包裹于吻合口区管壁外侧，能够控制内瘘形态、减少吻合口张力、改进血流形态，从而减少血栓和狭窄的形成。文献研究显示VasQTM是一种安全有效的外支撑装置，能够预防AVF吻合口附近狭窄的发生，79%的病人8周后内瘘成熟，93%的病人6个月内正常接受透析，未发现器械相关不良事件。OptiflowTM吻合口内支撑系统是聚四氟乙烯材质，能够稳定吻合口形态和角度，显著减少局部剪切力，操作简便，有效缩短了AVF手术构建时间，并减轻外科操作对于血管壁的损伤。使用OptiflowTM构建AVF后静脉能够扩张3~6 mm，瘘管42d内能够正常成熟。OPEN(Optiflow PatEncy and MaturatioN)研究证实使用OptiflowTM吻合口内支撑器构建AVF有效、安全，术后14、42、90d瘘管成熟率分别为76%、72%、68%，一期通畅率分别达到93%、88%、78%。
上肢AVF经典构建术式是在前臂将头静脉游离后与桡动脉进行端侧或侧侧吻合。Sadaghianloo等报道了一种新的AVF构建术式，将桡动脉切断后远端结扎，近端游离吻合于头静脉侧壁，该术式称为RADAR(radial artery deviation and reimplantation)，RADAR创新术式目的是避免静脉在游离过程中受到损伤而导致狭窄的发生。RADAR研究显示传统AVF吻合术后6周静脉直径为3~8mm，RADAR术后静脉直径可达4~9mm;12个月的一期通畅率传统手术为50%，二期通畅率传统术式为70%，而RADAR吻合术式的一期通畅率为89%，二期通畅率达100%;12个月期传统术式的2次干预率为41%，而RADAR术式2次干预率仅为10%，有效减少了2次干预次数。
另一方面，有别于开放手术的有创性，同时出于病人对美观的要求，EverlinQ腔内动静脉瘘导管实现了AVF的腔内介入构建，可避免手术操作等对于血管内膜的损伤，无手术瘢痕，减少术后瘘管狭窄的发生。EverlinQ装置包含两根特制的6F导管，分别进入静脉和动脉，两根导管前端含有带有磁铁的凹槽，靠近时两根导管相互吸引，静脉导管凹槽处含有射频能量发射电极。操作时分别穿刺头静脉和肱动脉，置入0.018F导丝，沿导丝分别置入导管，将凹槽放置在拟行动静脉内瘘处，两根导管通过磁铁相互吸引，射频电极烧灼血管形成动静脉内瘘。FLEX前瞻性研究结果显示EverlinQ构建AVF成功率达97%，6个月通畅率96%，初始透析率96%。另一项多中心、前瞻性的NEAT研究则显示腔内方式构建AVF术后2次干预次数平均为每年0.59次/例，而传统手术构建后2次干预次数平均为每年3.43次/例，同时使用EverlinQ装置腔内构建AVF的经济效率明显提高，平均每例每年约减少11240美金花费。
AVG构建中人工血管为聚四氟乙烯双层血管移植物，ACUSEAL血管移植物是一种新型的多层人工血管，保留原聚四氟乙烯人工血管柔顺、抗扭曲的特点，并在内层和外层膨体聚四氟乙烯材料之间加入一层弹性硅胶膜，使得AVG在术后24h即可穿刺使用，减少出血风险，同时管腔内包含独特的肝素涂层技术，使人了工血管具有抗血栓特性。一项多中心前瞻性临床研究显示使用ACUSEAL血管构建AVG术后6个月通畅率84%，12个月通畅率78%，感染率仅为11%。人工血管中94%的狭窄是由于吻合口远端新生内膜增生，Spiral Laminar FlowTM人工血管移植物采用独特设计，使得人工血管中血流呈现类似自体血管中的三维螺旋形血流，减少吻合口远端的新生内膜增生。有研究发现Spiral Laminar FlowTM10个月一期通畅率达70%，二期通畅率达82%，而使用传统AVG人工血管的一期通畅率为60%，二期通畅率为72%。目前该人工血管尚未在临床普遍使用，仍需多中心随机对照研究给出更加可靠的证据。
对于外周静脉资源耗竭，无法用于AVF或AVG构建或者难以开通的中心静脉狭窄病例可以考虑行Hybrid导管植入。该导管一端为支架系统，另一端为人工血管，通过中心静脉将支架系统置入右心房，另一端人工血管埋于皮下，与动脉相连，从而建立动脉至心脏的通路。Hybrid导管目前有HeROTM导管和GoreTM导管两种。研究显示，对于上肢静脉资源缺乏、无法构建AVF的病人，Hybrid导管安全有效，1年期通畅率与传统AVG相当。
三、血透通路血栓形成与狭窄的腔内治疗
血栓形成是AVF或AVG构建后的早期并发症，一旦发现应尽早干预，措施包括手法、药物溶栓、切开取栓、内瘘重建等。AngioJet吸栓治疗能够快速减少血栓负荷，在深静脉血栓形成治疗中显示出良好的效果，同样也适用于血透通路的血栓清除。PEARL-Ⅰ研究显示AngioJet吸栓治疗总体成功率为92%，AVF血栓清除率为98%，AVG血栓清除率达到82%。
内瘘狭窄闭塞的病理生理学变化包括血管平滑肌细胞增生和血管张力蛋白介导的内膜增生。机械因素如反复穿刺、血管不当压迫，易致内皮细胞的破坏和管壁纤维化。生物因素如透析病人血管内皮细胞长期慢性的氧化应激反应及移植物反应同样在病变中起到推动作用，即使无内膜损伤也极易致内膜纤维化增生。国内外血透通路相关指南和共识均指出，经皮球囊扩张术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)是血透通路狭窄的首选治疗方法。目前可用于血透通路治疗的球囊品类越来越多，给复杂狭窄病变的腔内治疗也带来了更多选择。除了半顺应性球囊外，高压球囊、涂药球囊、切割球囊、超高压球囊、刻痕球囊等均已用于血透通路狭窄的治疗。血透治疗15%的费用用于内瘘功能丧失，狭窄是内瘘功能丧失最常见的原因。PTA是治疗AVF狭窄的一线治疗手段，目前常用的高压球囊能够有效打开血管狭窄环，AVF狭窄行PTA术后一年期通畅率26%～62%，而PTA对AVF血管内皮的撕裂、损伤亦可加剧动静脉瘘血管内膜增生，涂药球囊可抑制内膜增生，在AVF狭窄治疗中显示出良好的临床应用前景。研究显示涂药球囊扩张AVF狭窄后6个月、12个月通畅率分别为70%和35%，同期纳入研究的高压球囊组仅为25%和5%，涂药球囊组的免于管腔丢失时间为308 d，而高压球囊组仅为161 d[16-19]。目前仍在进行中的Lutonix AV IDE研究的初步结果显示，使用涂药球囊行PTA治疗的8个月通畅率达61.6%，而普通球囊组仅为49.4%。期待更多的临床研究结果进一步证实涂药球囊在血透通路狭窄腔内治疗中的优势。
四、结语
血透通路的合理构建和维护对于肾功能衰竭病人的生活质量具有重要意义，这是一项系统性工程，需要血管外科、肾内科、泌尿外科、介入科、血液透析室、影像科、超声科等各科室医护人员的通力合作。随着相关器械和技术的发展，临床医护人员应接受定期培训，熟悉和掌握血管通路的相关知识和选择、建立和维护血管通路的临床规范，形成系统化理论框架和临床实践经验，同时正确处理相关并发症，掌握更多的技术和器械使用方法，真正提高血透通路的长期通畅率，使血透病人真正获益。
(参考文献略)
文献来源：中国实用外科杂志2017,37(12):1418-1420
