近数十年来，女性生殖衰老成为医学界**************的一个热点。女性生殖衰老，顾名思义应该是指卵巢生育功能的衰退，即生殖能力的下降，大约从30岁开始，35岁后加速。临床上讨论生育力和不孕时，常采用一个概念受精力是从人群角度来估计1个月经周期获得妊娠的可能性，可作为生育潜力定量分析的工具。女方年龄是临床妊娠率(受精力)的重要决定因素，女方年龄在30岁以下，每周期的临床妊娠率在0.25左右;从近30岁起，每周期临床妊娠率逐步下降，其明显下降则从近40岁起，与卵巢内卵泡数减少速度的加快(拐点)相平行;40岁以上，每周期临床妊娠率则在0.12左右，与折棍现象，在拐点年龄卵泡数约为25000个，绝经时减至1000个左右。与Hansen等报道结果相似，从绝经前十余年起卵泡减少的速度加快，这时的加速与生殖衰老速度从此加快的进程显然相联系。除了与年龄相关，众多研究还表明，生殖衰老进程还受民族、种族、文化、地域、生活方式和社会经济状况等因素所影响。除遗传因素及与种族相关的因基因组不同的影响外，女性早期暴露于内外不良因素，如生活习惯、饮食、疾病等，也可能成
为生殖衰老在不同时间启动的触发因素。辅助生殖技术的发展，满足了较年长妇女(生育期晚期)的生育要求，尤其是针对群体女性首次生育年龄推后的社会趋势。使评估其生育潜力(卵巢贮备)种种手段(标志物)的开发研究和应用日益成熟。而对它们变化过程的认识，也是对生殖功能下降过程及年龄增长过程中下丘脑-垂体卵巢轴(HPO)神经内分泌改变过程的逐步认识。卵巢储备的多寡是指卵巢皮质区卵泡生长，发育成熟，排出可受精卵母细胞能力的高低，与卵巢贮存始基卵泡的数量和质量相关。真实的卵巢贮备是由卵巢内始基卵泡数及其质量所决定。
1女性生殖衰老过程中重要的神经内分泌改变
生殖衰老是一个过程，绝非一个事件。与临床以月经改变和随后以绝经为标志的事件相比，神经内分泌改变更早，呈现为一个更为明显的渐进性的动态进程。
1.1抑制素B分泌减少和FSH水平升高
抑制素B主要由小窦状卵泡的颗粒细胞分泌，在黄体-卵泡期转换时，FSH水平升高，募集一组卵泡进入生长池，因其颗粒细胞数增速明显，抑制素B升高，在中卵泡期达峰值，协助对FSH敏感的卵泡被选择。已有研究表明，在生育期后期阶段，早卵泡期FSH的开始升高仅与抑制素B有关。抑制素B是针对FSH的一个最主要的负反馈调控物质。抑制素B下降与FSH升高呈负相关，既反映了卵泡数正在减少，也反映生殖衰老中卵泡功能活性正在降低。因此，抑制素B是反映真实卵巢卵泡储备的一个敏感指标。当卵巢内卵泡所剩无几(1000个左右)，并对FSH的无反应，子宫内膜也无反应时，妇女绝经，随即进入绝经后期。在此期，抑制素水平低至难以检测到。
1.2雌二醇(E2)浓度变化大
在生育期晚期，即生殖衰老的早期阶段，早、中卵泡期抑制素B下降，FSH升高时，E2水平并未改变，或者更高，这种升高的雌激素水平，除了下丘脑-垂体对负反馈敏感性可能有所降低的影响外，还可能与较高FSH水平卵泡分泌了更多的雌激素有关。在更年长的排卵规律的妇女，与其自身生育期峰期比较，其卵泡期将会缩短。
1.3抗苗勒管激素(antimullerianhormone，AMH)产量逐渐降低
抗苗勒管激素也是转化生长因子(TGF)-β超家族的一个成员，为糖蛋白激素，影响组织生长和分化。妊娠8周时，男性胎儿睾丸开始分泌AMH，诱导苗勒管退化;女性胎儿36周之后卵巢才表达AMH。在女性，AMH仅由卵巢内进入生长状态的窦前卵泡和小窦状卵泡(≤4mm)的颗粒细胞分泌;分泌的模式和数量不受调控，而是由其自身的基因表达所决定。当卵泡(>4mm)继续增大，其表达量渐下降;当卵泡达到8mm以上，窦卵泡中AMH表达渐消失;在闭锁卵泡中无表达。AMH的功能有：可能通过抑制卵母细胞的减数分裂，参与卵母细胞成熟和调节卵泡发育;限制始基卵泡被募集;通过调控卵泡对FSH的敏感性，来控制卵泡的生长，促进优势卵泡的被选择和继续发育。其目的是：有利于保障发育卵泡的质量，并防止卵泡过快过早地被消耗，以保存卵巢的储备功能;若缺乏AMH，卵泡的损耗会加速。因此，AMH分泌的特点为非周期性，非FSH依赖的，只与进入生长状态的小卵泡数有关，AMH是一个可能只源于卵巢的激素。Shaw等对135名、绝经前、<45岁妇女的研究显示：(1)AMH血浓度与年龄呈强负相关(P<0.001)，35岁左右AMH均值为7.85pmol/L，40岁后仅0.50pmol/L。(2)经年龄调整后，口服避孕药者AMH水平(3.00pmol/L)低于未使用者(4.57pmol/L)，差异有统计学意义(P<0.01)，推测可能HPO轴受抑制，致卵巢分泌较少的AMH，并非直接因垂体Gn分泌减少所致。(3)AMH血浓度与身高、体重、初潮年龄、月经周期时相、初次妊娠年龄、足月妊娠数、吸烟史、取血时间，以及季节均无明确关系。多囊卵巢综合征(PCOS)患者拥有较正常妇女更多的生长状态窦卵泡及其颗粒细胞分泌AMH的能力增强，其AMH血浓度可比正常妇女高2～3倍。Freeman等的研究结果表明，AMH血浓度随年龄的增长而稳步降低，其水平无明显的波动。我国学者Ding等收集了1个大样本中国人的资料进行分析，参加者702名妇女，年龄18～74岁，身体健康，按绝经过渡期分期系统(STRAW)分组，检测血AMH、FSH、E2和超声下计数窦状卵泡，结果显示，AMH、FSH、E2的变化趋势与国际上许多研究相同，同时支持了Hansen等的研究结果，窦卵泡数的变化完全与AMH相同，在反映生殖衰老方面，有同样早的时间敏感性，使其成为卵巢储备功能下降的一个良好标志物。当FSH、抑制素B水平、窦卵泡数尚未改变时，AMH就已降低，在评估生殖衰老进展中，它是较抑制素B出现更早的标志物;此外AMH还可用作预测距离绝经的时间和绝经年龄的标志物。
2窦卵泡数的变化
尚未见报道有普遍应用的检查始基卵泡质量的方法。因此，在现阶段，谈到真实的卵巢储备仍只考虑始基卵泡的数量。Hansen等研究表明，年龄和超声下窦卵泡数(antralfolliclecount，AFC)解释卵巢始基卵泡数变化的程度达74%。因此，AFC(直径>1mm)可以反映真实的卵巢储备。
3月经周期长度可变性增强反映生殖衰老加速
女性一生中月经周期长度的变化有规律可循。Treloar等研究发现，月经初潮后5年内和绝经前7年内，人群中月经周期长度的变异大，与这2个阶段内HPO轴周期性功能的不稳定改变一致;35岁以后月经周期长度的缩短加快，此后增大，这与35岁以后与生殖衰老有关的神经内分泌的改变趋于明显，及之后卵泡数减少速度加快相一致。只有月经频率(实际反映的是月经周期的长度)的改变才与生殖衰老的阶段性有关，可以用于估测生殖衰老的过程;停经3～11个月将在4年内进入绝经后(无生殖能力期)。月经期长度、经量及其变化的总体平均趋势与生殖衰老的阶段性无明确关联。
总之，生育力高峰出现在20～30岁的中、晚阶段，此后生育力逐渐降低直到绝经。生育力下降发生在FSH水平上升，抑制素B下降和月经周期长度改变之前，AMH是较抑制素B出现更早的标志物。然而，个体相对生育力定量评估目前尚无可能，并且与男性生育力有关。内分泌激素水平的变化总体趋势可以反映生殖衰老进程，但在个体间和个体的不同时间可变性大，数值重叠明显。生殖衰老过程是在人群存在一个普遍适用的规律;但就个体而言，发生的时间可早或晚，进程也可快或慢。每个个体的衰老进程是其所受多种复杂因素相互作用的结果。
