随着全面二孩政策的实施，高龄备孕已不再是少见现象，尤其是超过40岁甚至45岁的超高龄人群更甚。高龄孕妇常见的妇科疾病包括子宫肌瘤、卵巢囊肿、宫颈上皮内瘤变、瘢痕憩室等，也成了在备孕中的常见问题。对此类妇科疾病诊治困惑的焦点大多集中于能否妊娠、手术指征的把握、手术方式的选择及改善生育功能的手术技巧等。下面结合近年来国内外对这些问题的探讨和研究，以及一些相关的共识总结分析如下。
1.子宫肌瘤
子宫肌瘤为女性常见的生殖道良性实体瘤，发生率随年龄增长而升高，于40岁左右达高峰。常见的临床表现包括月经异常、贫血、盆腔痛等。虽然子宫肌瘤的患者大多都能自然受孕，但文献报道此类患者具有较高的自然流产、早产、前置胎盘、胎盘早剥、胎位不正、剖宫产、产后出血和产科子宫切除发生率。基于上述情况，妊娠与子宫肌瘤的问题需要恰如其分的处理。
1.1子宫肌瘤对妊娠的影响
子宫肌瘤在育龄妇女中发病率1.6%～10.7%，其占女性不孕原因的1%～3%，可能导致不孕率5%～10%，导致复发性自然流产率7%。通常认为，黏膜下或肌壁间肌瘤影响受孕的原因可能是限制妊娠的子宫形状，而子宫弥漫性多发肌瘤者容易不孕，即便体外受精-胚胎植入成功率也较低，易发生流产。且子宫肌瘤者自然流产(OR1.7，95%CI1.4～2.1)、早产(OR1.5，95%CI1.3～1.8)、前置胎盘(OR2.2，95%CI1.5～3.2)、胎盘早剥(OR2.1，95%CI1.4～3.0)、胎位不正(OR2.9，95%CI2.6～3.2)、剖宫产(OR1.2，95%CI1.1～1.3)、产后出血(OR1.8，95%CI1.4～2.2)和产科子宫切除均高于正常妊娠者，同时影响围产儿结局，主要表现于早产及因巨大子宫肌瘤压迫引起胎儿生长受限、甚至死胎等情况。因此，需合理选择病人，个体化进行手术。
1.2子宫肌瘤手术指征
孕前超声评价是最有效的监测手段，注意观察肌瘤的大小、数量、位置，特别注意特殊部位的肌瘤。理论上，肌瘤剔除术可以提高不孕女性的受孕率。此外，孕期肌瘤大小无显著变化占40%，余大小变化波动于细胞学-镜-组织病理学。因此，对于镜检查结果满意的CIN2、CIN3患者，在除外浸润癌之后，可选择孕前暂不处理。而对于镜检查结果不满意的CIN2、CIN3患者，由于有高达7%的病例存在隐匿性浸润癌，可在诊断性宫颈锥切时发现，目前多推荐采用诊断性宫颈锥切手术。若已进展为浸润癌者，仅对于ⅠA1期者可实施保留生育功能的锥切术，但切缘需阴性。
3.3手术方式及操作注意点
宫颈锥切术包括冷刀锥切和LEEP，应尽量保持标本的完整性，小心操作，减少电器械对组织边缘的影响。锥切形状和深度需与病灶大小、形状和瘤变部位相适应。大样本研究结果表明，宫颈锥切术后妊娠早产率17.2%，而未手术者早产率6.2%。宫颈锥切深度达1.5cm，其早产和极度早产风险均可增加2倍;当锥切深度超过2cm，早产高风险增加近5倍(RR4.91，95%CI2.06～11.68);小锥切早产风险相对小(例如锥切深度≤1.0～1.2cm，RR1.54，95%CI1.09～2.18)。还有研究发现，宫颈重复治疗是早产的独立危险因素，宫颈多次锥切有增加严重不良妊娠结局的风险，1次宫颈锥切围产儿死亡率增加2.8倍，2次宫颈锥切早产风险增加10倍。因此，操作注意点在于避免不必要的深度锥切和重复锥切。
4.子宫瘢痕憩室
剖宫产瘢痕憩室发生率为4%～9%，临床表现以月经淋漓不尽、慢性下腹痛、继发不孕为主。经超声对其诊断率高，宫腔镜检查可确诊。再生育使得瘢痕憩室是否需孕前手术成为目前争议性话题，而能否妊娠及妊娠安全性是患者最为关心的问题。
4.1瘢痕憩室对妊娠影响
瘢痕憩室造成不孕可能与残存的经血影响宫颈黏液和的运输以及受精卵的植入有关。瘢痕憩室存在时可加重胎盘异常附着的严重程度，常见病理表现为胎盘与肌层间蜕膜发育不良或缺失，发生绒毛植入肌层现象。瘢痕妊娠发生率增加，与剖宫产次数呈正比。有研究报道，非孕期子宫瘢痕憩室深度与残留肌层厚度比值，评估再次妊娠孕晚期子宫瘢痕分离发生率，认为比值≥0.785预测子宫瘢痕分离敏感度71%，特异度94%;当比值≥1.3035，超过50%患者孕晚期可发生子宫瘢痕分离。子宫破裂多发生于宫缩发动后，大的瘢痕憩室(瘢痕处残留肌层厚度≤2.5mm)和小憩室(即残留肌层厚度>2.5mm)发生子宫破裂风险分别为42.9%和5.3%，当然两者的相关性目前国际上尚未达成共识。
4.2瘢痕憩室手术指征
瘢痕憩室的手术治疗结局多集中于妇科症状的改善，对于再生育结局的研究较少。因此，目前针对备孕妇女的瘢痕憩室选择手术大多因流血淋漓不尽影响受孕率而进行。
4.3手术方式和操作注意点
手术方式包括以下几种：(1)宫腔镜手术，适于轻度瘢痕憩室，行憩室成形术，对异常流血治愈率可达80%以上，对于憩室残留肌层厚度<2mm者，考虑到子宫穿孔、膀胱损伤风险，不适合该类手术。(2)阴式手术，适于中度瘢痕憩室，需要阴式手术技术娴熟者进行操作，有1项研究对42例瘢痕憩室患者进行阴式手术，有3例术后超声仍提示憩室存在，症状未缓解。(3)腹腔镜或开腹手术，适用于各种分级的瘢痕憩室，多为切除瘢痕组织，重新缝合切口，一般预后良好。因此，备孕妇女多采用此类手术方式。
