自1983年第一次成功报道冻融胚胎移植(frozen-thawedembryotransfer，FET)以来，FET已经成为不育夫妇一个重要的补充治疗。近年来，临床上广泛应用FET技术，在于其能最大限度地提高累计妊娠率，减少促排卵的次数，避免资源浪费，降低卵巢过度综合征(OHSS)的发生率和异位妊娠风险等。FET的成功依赖于多种因素，国内学者发现不孕年限大于5年的月经规律妇女行FET，其胚胎着床率、临床妊娠率明显下降，但尚无研究发现男性年龄对FET有不利影响。此外影响冻胚移植成功率的还包括胚胎质量、子宫内膜容受性和两者之间的同步性三大重要因素。子宫内膜接受胚胎的能力即为子宫内膜容受性，是特殊时期的一种状态，即允许胚胎黏附其上直至植入完成的特定阶段，具有严格的时间和空间限制，其中子宫内膜形态、厚度和容积是衡量子宫内膜容受性的重要指标。FET技术日益成熟，子宫内膜容受性研究日益透彻，据CDC统计美国不孕症妇女行FET成功率从1997年的21%增高至2011年的39%，与新鲜胚胎移植成功率越来越相近，国内有个别中心已经开始实行不移植新鲜胚胎。多数中心的冻胚移植周期逐年上升，但是如何进一步提高FET妊娠率仍是生殖医学研究的重点。最近研究发现决定移植日的激素水平也是FET成功的关键因素，但其作用机制仍未完全研究透彻。本文通过探讨个体化FET内膜准备方案的效果以及影响FET临床结局的重要因素，进而优化方案，为临床工作提供参考。
1、FET内膜准备方案
现阶段运用的FET内膜准备方案有自然周期(naturecycle，NC)法、激素替代周期(hormonereplacetreatment，HRT)法、促排卵周期法及释放激素激动剂(GnRH-a)降调节激素替代周期法。
1.1自然周期
在月经周期第12天左右起行B超卵泡监测，同时测定血雌激素和黄体生成素(LH)水平，评估卵泡和内膜发育情况，确定排卵时间。当B超提示内膜厚度≥8mm且雌二醇(E2)≥650pmol/L，于排卵后2～3d行早胚或排卵后5d行囊胚移植，排卵后予以黄体酮针60mg/d肌肉注射或口服地屈孕酮片(商品名称：达芙通)10mg每日2次，行黄体支持直至测hCG日。NC法适用于月经周期规律，排卵正常且内膜生长良好者。
1.2激素替代周期
在月经周期第2～第5天起口服戊酸雌二醇(商品名称：补佳乐)早晚各2片(1mg/片)，每隔3～5d予B超监测内膜厚度，根据内膜厚度逐渐增加补佳乐的用量，直至早晚各4片。当内膜厚度≥8mm且E2<5.0nmol/L时加用孕激素转化内膜，即黄体酮针60mg/d肌肉注射及口服地屈孕酮片10mg每天2次。自转化日后的2～3d行早胚或5d后行囊胚移植。HRT法适用于月经周期不规律、卵泡发育障碍或者NC子宫内膜较薄者。
1.3促排卵周期
在月经周期第3～第5天开始隔日注射人绝经期(hMG)150IU，在周期第10～第12天开始监测，并测定血清LH、E2≥650水平≥650pmol/L，孕酮(P)第2期及P水平，若优势卵泡<14mm，则隔日肌肉注射hMG150IU。当优势卵泡≥16mm、内膜厚度≥8mm、E2pmol/L时，若LH≥20mIU/mL即注射短效GnRH-a醋酸曲普瑞林注射液(商品名称：达必佳)0.1mg或hCG10000IU诱发排卵，92～140h后解冻第3～第5天胚胎;若LH<20mIU/mL则诱发排卵后104～152h解冻第3～第5天胚胎，术后黄体支持亦同NC法。或者在月经周期3～第5天起口服来曲唑5mg/d，连服5d，在第10～第12天起超声监测，后续同上。亦有学者采用克罗米芬(CC)+hMG促排卵方案。促排卵周期法适用于排卵障碍、无优势卵泡或者既往HRT法中对外源性雌激素反应较差者。
1.4GnRH-a降调节激素替代周期
在卵泡早期或黄体中期肌肉注射长效GnRH激动剂醋酸曲普瑞林(商品名称：达菲林)2.0～3.75mg进行垂体降调节。首次注射后评估性激素水平、子宫的大小、形态和肌层回声、CA125指标等再考虑是否需要再次注射，一般注射1～6次。在最后一次注射后的2～3周后测定激素水平和子宫内膜厚度，如E2≤180pmol/L、LH≤5U/L、P≤5.0nmol/L、子宫内膜厚度≤5mm，若符合条件则采用激素替代递增方案。GnRH-a降调节激素替代周期临床上较常运用于子宫腺肌症、子宫内膜异位症(EMs)、子宫肌瘤、输卵管积水、多囊卵巢综合征(PCOS)以及反复移植失败等不孕者。
内膜准备方案个体化是FET成功的重要环节，其中NC法和HRT法是绝大多数国内生殖中心最常用的内膜准备方案。NC法可避免使用外源性激素，子宫内膜的生长为正常生理变化，最符合胚胎着床的生理要求，且简单经济，临床上应用较广，但其缺点包括排卵日难以确定，周期取消率相对较高等。HRT法的灵活性和人为控制性较强，可自主决定移植时机，但为获得良好的子宫内膜准备，外源性雌激素用药量较大，后期还需维持用药直至胎盘功能建立，目前其对母儿两代安全性未能确立。田甜等发现HRT法中应用外源性雌激素在短期内对妊娠结局和子代情况无不良影响，但远期影响尚待进一步研究。促排卵周期法通过卵泡发育，获得内源性雌激素从而使子宫内膜达到理想状态，但是容易导致多卵泡发育和卵巢过度的风险。黎淑贞等通过研究发现，HRT法有利于精确掌握子宫内膜转化时机，可能比NC法和促排卵周期法获得更高的临床妊娠率。但罗莉等和文娅等认为NC法与HRT法对FET妊娠结局无影响，刘格林等和李秀玲等认为，以上三法均可达到较理想的内膜厚度和相似的FET临床结局，而田莉等则发现年轻FET患者无论行哪种子宫内膜准备方案，对妊娠结局均无影响，35岁以上FET患者行NC法可提高临床妊娠率。
采用GnRH-a降调后激素替代治疗的优点包括内膜准备更简单、方便监测、避免自发的异常排卵、时间易把握等。Mohamed等通过回顾性分析发现GnRH-a降调后激素替代治疗为EMs患者FET周期中提供一个良好的子宫内膜环境，进而提高临床妊娠率。国内学者牛志宏等采用GnRH-a降调后激素替代治疗方案在子宫腺肌症患者FET周期应用中得到相同的结论，同时还发现部分患者在提高胚胎种植率和临床妊娠率的同时，并未增加流产率。此外有学者同样发现该方法可以改善PCOS、盆腔输卵管性不孕患者行FET周期的子宫内膜容受性，有利于胚胎早期种植。但是目前市场上GnRH-a价格偏高，给患者经济上增加一定的负担，同时采用该方案也会增加患者对外源性雌激素的依赖。这就需要医务工作者在临床上对患者进行合理谨慎的评估后再进行该方案的使用，以期最终提高FET的妊娠率。
2、子宫内膜形态、厚度、容积对FET临床结局的影响
超声仪器测量子宫内膜容受性主要体现为子宫内膜厚度、形态、容积等指标。根据Gonen内膜分型标准，将子宫内膜分为A、B、C三种形态。A型：呈三线型，外层和中央为强回声线，外层与宫腔中线之间为低回声区;B型：为均一的中等强度回声，宫腔强回声中线断续不清;C型：为均质强回声，无宫腔中线回声。内膜形态对FET妊娠结局的影响意见不一。Germeyer等认为子宫内膜形态为A型时妊娠率最高，C型最低。赵琰誉等同样支持A型子宫内膜患者较B型、C型内膜的患者更易受孕。可能与A型内膜更接近生理状态，与胚胎发育更同步，更有利于之后的胚胎着床有关。而有学者则认为子宫内膜形态与妊娠结局无关。
临床上将B超子宫纵切面上子宫内膜线两外侧缘的最大距离作为子宫内膜厚度。众所周知，过薄的子宫内膜厚度不利于胚胎着床，但内膜厚度是否越厚越有利呢?关于子宫内膜厚度对FET妊娠结局的影响意见同样表现出不统一的结论。李江涛等发现在妊娠组与未妊娠组间比较子宫内膜厚度差异无统计学意义。而宋梦玲等通过最新研究发现在FET周期中，移植日的子宫内膜厚度变化在8～14mm时，临床妊娠率较高，内膜形态A型与B型在妊娠率上差异无统计学意义。原因可能在于当子宫内膜较厚时，黏膜下的血流较丰富，营养物质以及代谢产物交换更频繁，有利于增加子宫内膜容受性，从而促进胚胎着床。对于子宫内膜厚度一直偏薄者，但只要其功能正常，只需将子宫内膜厚度调到妊娠时所需的最小厚度即可取得较满意临床妊娠率。有学者研究发现通过补充适量的雌激素仍可使胚胎移植日子宫内膜厚度<7mm的不孕症患者获得一定的临床妊娠率。子宫内膜形态及厚度不能完全反应子宫内膜状态，而三维超声能通过计算机辅助成像技术整合分析测定出子宫内膜容积，克服二维超声的不足，更好地呈现子宫内膜状态，为评价子宫内膜容受性提供了新的客观标准。Zollner等通过研究发现当子宫内膜容积低于3.2mL时，高达96%的FET妊娠结局呈现阴性，从而认为子宫内膜容积是衡量子宫内膜容受性的理想指标。王锦惠等通过研究发现子宫内膜容积<2mL的5例患者中无一例妊娠成功。这就提示我们胚胎着床可能对子宫内膜容积有基线值要求，当内膜容积过小时可能导致子宫内膜容受性低下，不利于胚胎移植。目前关于子宫内膜容积基线值仍未有统一标准，可能与现阶段样本量过少，研究者参与不积极有关。但目前的研究结果表明子宫内膜容积或许能更好预测妊娠结局，可能比子宫内膜厚度及形态在评价子宫内膜容受性方面更有积极意义。
虽然目前临床上对于能影响FET结局的子宫内膜厚度、形态以及容积存在争议，但是可以肯定的是过薄或过厚的子宫内膜厚度及过小的子宫内膜容积都不利于胚胎着床。在FET移植前通过超声对子宫内膜的形态、容积、厚度等进行测定，综合评估子宫内膜容受性，根据评估结果考虑是否取消移植具有较大的实用价值。当子宫内膜容受性较差时，应当建议FET患者切勿急于移植而导致胚胎浪费，可暂时取消移植，通过药物干预调整，待子宫内膜容受性好转后再择机移植。
3、影响FET临床结局的其他因素
子宫内膜容受性的建立需要多种因素调控，其中E2在胚胎植入过程中起主导作用。毋庸置疑，当机体E2水平过低时，子宫内膜增生不佳，进而影响胚胎着床，但E2水平到底处在什么范围内最佳呢?程昭霞等发现以NC法行FET内膜准备时，当E2>734.0pmol/L时，其妊娠率和胚胎种植率反而降低。原因可能在于过高的E2水平会破坏子宫内膜容受性，并且能改变子宫内膜基因表达，从而破坏移植窗。李春燕等采用HRT法准备内膜后发现决定移植日E2最佳妊娠结局。但有学者发现就FET当日E2言，从自然周期E2水平差异较大，E2水平处于366～732pmol/L时能获得水平而平均值399pmol/L到促排卵周期的1013.1pmol/L都可以成功妊娠，说明人类胚胎种植时内膜所需要的E2对于内膜增生转化的作用可能只是允许而非必需。因此当决定移植日E2水平作为移植时机的唯一标准。
众所周知，LH峰是促使卵母细胞最终成熟及排水平过低或者过高时，应当结合各项指标综合评估后，再决定是否取消移植，切不可把E2卵的关键因素。而研究表明LH也能调节子宫内膜，有利于胚胎着床。决定移植日LH峰出现组妊娠率高于未出现组。但Griesinger等认为LH峰与妊娠率之间并不相关。目前关于LH峰对于FET临床结局的影响仍存在争议，现阶段的研究尚不能得出一个理想的评价标准，仍有待于学者在实际工作中不断地摸索及总结。
近年来，关于孕酮转化子宫内膜后适当延迟胚胎移植时间可获得较满意的妊娠率是研究胚胎移植时机对FET结局影响的一个新尝试。路锦等在排除胚胎质量差异影响妊娠率的情况下，对2012年9月起行FET移植的1081例患者，1103个周期均采用孕酮转化子宫内膜延迟1d移植胚胎的方法[即孕酮转化子宫内膜4d后移植第3天(D3)早胚，孕酮转化子宫内膜6d后移植第5天(D5)囊胚，发现不同孕酮转化子宫内膜时间移植D3或D5胚胎的差异均无统计学意义。从某种意义上说，孕酮转化子宫内膜时间不同移植胚胎均可获得满意的妊娠结局这个结论的发现有利于临床及实验室的工作安排，但是目前对于该研究的报道文献较少，结论的可靠性还有待于进一步的研究确立。
4、总结
FET因具备提高累积妊娠率、减少促排卵次数、降低OHSS发生率、降低异位妊娠风险等优点，近年来在临床上运用广泛。子宫内膜容受性是影响FET成功的重要因素之一。子宫内膜容积可能比子宫内膜厚度、形态在评价子宫内膜容受性方面更有说服力，从而为选择合适的胚胎移植时机提供参考。决定移植日E2水平、LH峰以及孕酮转化子宫内膜时间对FET临床结局的影响还在积极研究中。目前临床上对于FET子宫内膜准备选择方案尚未统一，为了给更多的不孕夫妇带来福音，未来期待有针对不同类型患者进行个体化内膜准备方案的研究，以获得更高的FET成功率为目标，这是我们生殖医学工作者的责任。
