多囊卵巢综合征(PCOS)占育龄妇女的5%～10%，占女性闭经患者中20%，占女性多毛高雄激素血症的80%以上，为女性常见的以雄激素高水平及持续无排卵或排卵障碍为特征的疾病。目前多囊卵巢综合症无法治愈，疾病的影响往往贯穿女性青春期、性成熟期、更年期。同时增加2型糖尿病、血脂异常、代谢综合征、高血压、妊娠合并征和子宫内膜癌的患病风险。今天专门讲一下青春期PCOS的诊治相关内容。
青春期PCOS诊断标准差异
目前多囊卵巢综合征的诊断仍然以2003年美国生殖医学会(ASRM)制定的鹿特丹标准为主[1]。2013年我国发布了PCOS对女性健康影响的共识。2016年我国编写青春期PCOS的诊治共识。
对于青春期和育龄期女性PCOS的诊断标准是有差异的。共识认为青春期PCOS必须满足鹿特丹标准中的3个要素，即初潮后月经稀发持续至少2年或者闭经、高雄激素血症(不仅仅是雄激素过多的征象)、超声多囊表现(卵巢体积>10cm3)。同时排除先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素肿瘤、Cushing综合症、高催乳素血症、卵巢早衰、下丘脑-垂体性闭经、甲功异常等。
对于青春期患者，高雄激素血症是诊断青春期PCOS最好的指标。为什么呢?第一、青春期患者痤疮较为常见，发生率高达14%～25%，特异性差[2]。第二、月经失调的青春期女性中，只有大概40%的患者有超声下多囊卵巢样改变，且腹部超声不能准确反映卵巢形态的改变，特异性差。第三、脱发不能作为青春期高雄激素血症的临床依据，特异性差。
青春期PCOS治疗五部曲
对于青春期PCOS的治疗是遵循五部曲，由外而内、由浅入深。对于青春期PCOS的临床表现如肥胖、多毛征[3]和和月经不调[4.5]均应治疗。调整生活方式永远是首位的一线治疗方法。减肥是第一要务，包括饮食控制、运动等，但要保证生长发育的营养。
第二是调整月经周期，月经越不规则，PCOS的临床表现越重。长期的月经稀发会导致子宫内膜增生过长，诱发子宫内膜恶变[6]。故周期性使用孕激素、短效口服避孕药或雌/孕激素序贯治疗均可选择，但不同患者倾向不同。对于有明显高雄表现的患者，短效口服避孕药降雄效果好，为首选(优思明，月经3～5天开始服用共21天，Qd)。短效口服避孕药不会对往后的生育能力带来负面影响。对于雌激素水平偏低的患者，用雌/孕激素序贯治疗撤血才有效(雌二醇2mg/d，21～28d/月，后10天加地屈孕酮)。对于内膜已经过度增生、雌激素不低、雄激素不高患者，则可周期性使用孕激素(地屈孕酮10-20mg/d，10-14d/月)。短效口服避孕药中孕激素抑制LH水平及卵巢雄激素的分泌，而雌激素提高性激素结合球蛋白水平，降低血液中游离睾酮含量。对于青春期PCOS该用。对于月经尚未初潮，但临床或生化结果提示高雄激素血症，第二性征发育明显的患者(乳腺发育大于Tanner四级水平)也该用。
第三是高雄外貌的治疗。青春期多囊卵巢综合征抗雄首选短效口服避孕药。但对于无法改善的多毛，可以选择螺内酯治疗。
第四是高胰岛素血症的治疗。PCOS患者患2型糖尿病的几率高出正常人5～10倍，在美国患病率高达3%～10%[7]。口服糖耐量试验(OGTT)较糖化血红蛋白更能有效筛查IGT和2型糖尿病。二甲双胍在治疗PCOS方面的作用已经受十余年考验，目前二甲双胍的使用范围已经较2010年扩大。美国内分泌学会推荐，二甲双胍作为胰岛素增敏剂应用于PCOS合并T2DM/IGT患者，生活方式干预失败或月经不规则且无法应用避孕药的患者的替代治疗。AACE/ACE的PCOS临床诊治指南中甚至明确规定二甲双胍应作为青少年女性PCOS单药或联合避孕药和抗雄激素药治疗的一线用药。若患者不能服用短效口服避孕药或不耐受此类药物，二甲双胍可作为调节月经周期的二线用药。肥胖患者可用二甲双胍500mg，2～3次/d，最大计量2500mg，偏瘦患者250mg，2～3次/d，最大剂量850mg(V级)。治疗时间可持续至6个月，每3个月复查1次，直至恢复排卵、恢复月经。妊娠期停药。文献显示二甲双胍可以提高雌二醇、降低血浆胰岛素、增加IS、降低雄激素、诱导排卵、促进受孕、改善高糖代谢[8]。
但是尚没有证据表明妊娠前或妊娠期服用二甲双胍可以提高出生率或降低妊娠并发症。我国近期发表的文献均展现了二甲双胍在青春期PCOS治疗中的疗效。韩西娟[9]发现青春期PCOS患者接受二甲双胍+达英-35联合治疗疗效高达94.74%，比单用达英-35的疗效(68.42%)明显增加。付雪梅[10]发现优思明联合二甲双胍治疗后卵巢体积减小、月经规律、BMI和FPG的下降等指标均优于单用优思明组。黄薇薇[11]发现二甲双胍可以使青春期多囊综合征患者血浆性激素FSG、FNIS、LH、LH/FSH、T等指标较治疗前明显下降，药物能够有效改善患者的内分泌功能，恢复月经周期，且不良反应低，在一定程度提高患者的生活质量。苑晓微[12]发现达英-35联合二甲双胍及单纯应用达英-35治疗非肥胖型PCOS，均可改善患者的临床症状，降低患者T，LH水平，而达英-35 联合二甲双胍较单纯应用达英-35治疗非肥胖型PCOS，降低高雄激素血症效果更明显。李雪飞[13]发现二甲双胍可以改善肥胖型多囊卵巢综合征患者的胰岛素抵抗的作用 ,有效减轻体重,是多囊卵巢综合征患者预防糖代谢异常的有效药物。肖劲松[14]发现对于氯米芬抵抗的PCOS患者，二甲双胍有促进卵泡发育，促进排卵、提高妊娠率的积极作用，使用二甲双胍进行预治疗是必要的和有效的。王小红[15]发现尽管二甲双胍能够显著改善患者胰岛素抵抗情况，但是腹腔镜打孔手术能够更为有效地提高肥胖多囊卵巢综合征克罗米芬及胰岛素抵抗患者经期正常率、 排卵率及受孕率。伍丽群[16]发现罗格列酮和二甲双胍分别单独用药联合用药后，多囊综合征患者卵巢体积，血清中LH/FSH、Homa-IR、T、TG均有不同程度的下降，两要合用时疗效最大，单独用药时罗格列酮的疗效稍大于二甲双胍。阿米娜•木[17]发现炔雌醇醋酸环丙孕酮联合二甲双胍有效改善临床症状、 内分泌水平、降低胰岛素抵抗及体重指数。前期的160余篇文献结论显示，青春期PCOS患者联合二甲双胍治疗疗效确切，能有效调节卵巢功能，改善胰岛素的抵抗，值得临床积极的借鉴。
