目的
分析新生儿侵袭性真菌感染的临床特点，以提高该病的诊治水平，降低漏诊率。
方法
收集我院2012年1月至2015年3月新生儿病房收治的66例确诊侵袭性真菌感染患儿的临床资料，对患儿的一般情况、发病时间、首发症状、实验室检查、血培养结果、治疗转归、随访情况进行回顾性分析。
结果
侵袭性真菌感染的平均发病日龄为(18.6&plun;9.1)d;临床表现不典型，以呼吸暂停、喂养不耐受、发热、精神反应差、活动少为首发症状;实验室检查表现为血小板减少及C-反应蛋白增高、(1，3)-β-D葡聚糖增高;血培养以念珠菌为主;氟康唑治疗效果好。
结论
新生儿真菌感染临床表现缺乏特异性，对有高危因素的患儿需高度警惕真菌感染的可能，早期诊断、及时治疗是治疗成功的关键。
侵袭性真菌感染是指当存在全身感染表现，正常无菌体腔液(包括腹腔液、脑脊液、导尿的或经过耻骨上穿刺的尿液)真菌培养阳性。近年来，随着新生儿救治技术的提高及静脉、气管插管等支持技术及抗菌药物的广泛应用，真菌感染已逐渐成为NICU发生医院感染的重要病原菌[1]，而且新生儿真菌感染早期临床特点不典型，确诊依赖血培养，给早期诊断和治疗带来一定困难，但延误治疗会增加其病死率及后遗症的发生率，故需引起临床医生的足够重视。现对我院2012年1月至2015年3月新生儿病房确诊侵袭性真菌感染的66例患儿的一般情况、发病时间、首发症状、实验室检查、血培养结果、治疗转归、随访情况进行回顾性分析，报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
收集我院2012年1月至2015年3月新生儿病房确诊的66例侵袭性真菌感染患儿的临床资料，其中胎龄<28周10例，28～31+6周26例，32～33+6周16例，34～36+6周11例，>37周3例;出生体重<1 000 g 9例，～1 500 g 41例，～2 500 g 11例，>2 500 g 5例;男41例，女25例;本院产科转入40例，外院转入26例。基础疾病：新生儿肺透明膜病15例，宫内感染性肺炎20例，新生儿湿肺4例，新生儿感染20例，慢性肉芽肿病3例，母亲羊膜炎56例，母亲妊娠合并症16例。
1.2 侵袭性真菌感染诊断标准[2,3]
(1)拟诊：存在宿主高危因素和临床表现的需高度怀疑;(2)临床诊断：同时满足宿主高危因素和临床表现及微生物学证据3项标准;(3)确诊：在临床诊断基础上，有组织病理学证据和(或)有确诊意义的微生物学证据。
1.3 方法
记录两组患儿的一般情况(包括胎龄、出生体重、性别、有创通气史、中心静脉置管史、抗生素使用情况、诊断日龄)、临床表现、实验室检查、血培养结果、治疗及转归。送检的血培养标本为有临床表现后1 h内局部皮肤严格消毒后经股静脉穿刺抽取血3～5 ml，并于30 min内送微生物室检验，应用法国生物梅里埃公司的BacT/Alert3D120全自动培养仪。药物敏感试验采用Vitek2compuct30全自动微生物鉴定分析系统进行检测。
2 结果
2.1 发病日龄及临床表现
66例侵袭性真菌感染患儿平均发病日龄为(18.6&plun;9.1)d;其中，呼吸暂停21例，喂养不耐受4例，发热6例，精神反应差、活动少22例，皮肤发花7例，气促5例，休克1例。
2.2 辅助通气、中心静脉置管情况
33例患儿接受气管插管机械通气，平均机械通气时间(6.44&plun;0.60)d;41例患儿接受无创辅助通气(持续气道正压通气)，使用时间(5.7&plun;1.0)d;23例患儿行中心静脉置管，中心静脉置管时间(20.55&plun;5.22)d，见表1。
2.3 抗生素使用情况
66例侵袭性真菌感染患儿中，65例在感染真菌前有多种抗生素使用史，平均抗生素使用时间(27.5&plun;2.6)d。抗生素使用情况见表2、表3。
2.4 实验室检查
2.4.1 血常规
66例侵袭性真菌感染患儿中，血小板减少54例(81.8%)，其中7例血小板≤30×109/L;C-反应蛋白均增高，其中8例11～29 mg/L，42例30～50 mg/L，3例51～100 mg/L，7例101～200 mg/L，6例>200 mg/L;白细胞(11～15)×109/L，中性粒细胞百分比58%～66%。
2.4.2 真菌葡聚糖试验
66例侵袭性真菌感染患儿中，59例(89.3%)患儿的(1，3)-β-D葡聚糖升高，其中21例110～300 pg/ml，25例301～500 pg/ml，9例501～1 000 pg/ml，4例>1 000 pg/ml;52例患儿有临床表现当天的(1，3)-β-D葡聚糖即升高，7例(1，3)-β-D葡聚糖升高发生在血培养阳性当天。
2.4.3 血培养、药敏试验及脑脊液检查
66例患儿血培养结果均为念珠菌感染，主要为白色念珠菌和近平滑念珠菌，见表4。均对伏立康唑、氟康唑、两性霉素等临床常用抗真菌药普遍敏感。
66例患儿脑脊液常规检查正常，脑脊液中(1，3)-β-D 葡聚糖正常，脑脊液培养阴性。
2.5 影像学检查
3例患儿X线胸片提示两肺大量斑片、条絮状影。66例患儿头颅B超，肝、脾、肾B超及头颅MRI均未见异常。眼底检查均未见脓肿。
2.6 治疗及预后
45例用氟康唑治疗，16例用氟康唑血培养未能转阴后改用两性霉素B脂质体治疗，2例用氟康唑治疗血培养未能转阴后改为伏立康唑治疗，3例患儿先后于氟康唑、两性霉素B脂质体治疗无效后改为伏立康唑。疗程3周。66例侵袭性真菌感染患儿，63例治愈，3例好转。
对66例侵袭性真菌感染患儿进行随访，失访18例。3例基础疾病为慢性肉芽肿病的患儿，有2例于首次感染好转出院后数月因反复感染死亡，1例仍反复侵袭性真菌感染，在当地医院治疗，未进行神经发育评估。25例随访至1岁，头围发育在25～50百分位，神经发育未发现异常;20例随访至2～8个月，神经系统发育基本正常。
3 讨论
近年来，随着早产儿尤其是极低出生体重儿的存活率提高，广谱抗生素的广泛应用以及侵入性操作的增加，真菌感染率有增高趋势。目前，侵袭性真菌感染已成新生儿病房第3位迟发性感染因素[4]。英国的一项研究显示，新生儿真菌感染占新生儿晚发型脓毒症的9%，发病率为0.27%[5];美国的数据显示，出生体重>2 500 g的新生儿侵袭性真菌感染率为0.3%，出生体重<1 000 g的新生儿发病率上升至20%[6,7]。
新生儿可因早产、免疫功能发育不成熟、各种疾病导致继发性免疫功能低下，引起新生儿全身真菌感染。而中心静脉置管、气管插管机械通气、静脉应用脂肪乳剂、应用广谱抗生素是真菌感染的高危因素亦在有关研究中得到证实[8]。长期使用抗生素不仅破坏正常菌群，还能损伤肝、肾、骨髓等功能，从而促进真菌的生长[9]。本研究中，侵袭性真菌感染患儿在感染真菌前亦有多种抗生素使用史。呼吸道有真菌的正常定植，当气管插管或气管切开后下呼吸道与外界相通，正常黏膜屏障遭到破坏，原定植于口咽部及胃肠道的真菌易进入下呼吸道，从而导致真菌性肺炎。中心静脉导管虽然减少了反复静脉穿刺，然而置管有可能损伤正常的皮肤黏膜屏障，且念珠菌具有很强的黏附能力，极易定植在中心静脉导管表面导致宿主感染。
在真菌检测中，最有价值的检测是(1，3)-β-D葡聚糖试验，(1，3)-β-D葡聚糖为真菌细胞壁成分，可在念珠菌属、曲霉菌属、毛孢子属等所致的侵袭性真菌感染患儿的血清中存在，故(1，3)-β-D葡聚糖试验可用于深部真菌感染和真菌血症的诊断。除接合菌和隐球菌外，多种侵袭性真菌感染均可能阳性，可用于血液、脑脊液的检测，敏感性为67%～100%，特异性为90%。本研究中，66例侵袭性真菌感染患儿有52例在出现临床表现当天检测(1，3)-β-D葡聚糖即升高，所以其是诊断侵袭性真菌感染早期、快速、简便的方法，但其无种属特异性，故只能提示有无存在侵袭性真菌感染，并不能确定真菌属性[10]。
新生儿真菌感染的病原菌以念珠菌属最常见，念珠菌感染占新生儿侵袭性真菌感染的90%～95%，念珠菌属分为白色念珠菌和非白色念珠菌，后者包括近平滑念珠菌、热带念珠菌、季也蒙念珠菌等，其中感染的病原菌以白色念珠菌占首位。本研究中，侵袭性真菌感染均为念珠菌感染，其中主要为白色念珠菌感染，占31.8%，其次为白假丝酵母菌，占21.2%。但有报道指出，随着新一代抗真菌药的应用及预防性抗真菌治疗越来越广泛，白色念珠菌感染率有下降趋势，而其他非白色念珠菌，包括毛霉菌和曲霉菌在内的其他真菌感染率逐渐上升[11]。
对于侵袭性真菌感染的患儿，除积极治疗原发病外，及时有效足疗程地应用抗真菌药极为重要，抗真菌药推荐疗程为3周[12]。目前治疗念珠菌病的抗真菌药有4类：阻碍真菌细胞膜麦角甾醇合成的多烯类(两性霉素B)，类(氟康唑、伏立康唑等)，作用于真菌细胞壁的棘白霉素类(卡泊芬净等)，抑制真菌核酸合成的氟胞嘧啶。而氟康唑因对肝肾功能的影响相对较小，是目前临床上最常用的抗真菌药。本研究中，45例侵袭性真菌感染患儿用氟康唑治疗足疗程3周均治愈。美国传染病学会念珠菌治疗指南2009版指出，新生儿两性霉素B药代动力学与成人相似，但缺少新生儿使用两性霉素B疗效与安全性的高级别证据，指南中指出，两性霉素B是治疗氟康唑耐药菌株、中枢感染或心内膜感染合适的选择[13]。本研究16例患儿氟康唑治疗无效后改用两性霉素B脂质体治疗后均治愈。棘白霉素类对非白色念珠菌抗菌效果好，但不宜用于中枢神经系统和尿路感染，且因其有血栓性静脉炎、低钾血症、肝酶增高等不良反应，目前在小婴儿及新生儿的应用资料很少。而氟胞嘧啶清除与肾小球滤过率成比例，早产儿肾功能不成熟易造成药物蓄积。
新生儿侵袭性真菌感染的病死率为10%～25%[14]，而超低出生体重早产儿侵袭性念珠菌感染的病死率为23%～66%，病死率与胎龄和出生体重成反比[15]。但本研究中，66例侵袭性真菌感染患儿中，63例治愈，3例好转，与我科对有高危因素的患儿出现临床症状时均完善(1，3)-β-D葡聚糖检测，能早期诊断、及时治疗有关。有研究显示，与非感染患儿相比，73%的真菌性脓毒症患儿的病死率或神经系统损伤发病率高，包括脑性瘫痪、失明及失聪;与细菌性脓毒症相比，真菌性脓毒症患儿在贝利婴儿发育量表或运动发育指数得分低[16]。故本研究的侵袭性真菌感染患儿住院期间虽未出现神经系统合并症，但侵袭性真菌感染患儿的神经系统发育仍需进行长期随访。
新生儿侵袭性真菌感染缺乏典型的临床症状及体征，与细菌感染难以鉴别，当出现体温不稳、喂养不耐受[呕吐、腹胀、胃潴留等中的一项或多项;呕吐指呕吐次数>3次/d;胃潴留指喂奶前抽取的胃残留液量>2 ml/(kg·d)或为咖啡样或胆汁样胃内容物;腹胀根据医务人员临床判断[17]]、频繁呼吸暂停、呼吸困难、低血压、心动过缓或短期内病情迅速恶化等均可能为合并真菌感染的表现[18]。本研究的侵袭性真菌感染患儿临床表现以呼吸暂停和精神反应差、活动减少为主，故临床上如出现不能用其他病因解释的呼吸暂停、反应差等均需警惕侵袭性真菌感染的可能，尽早完善相关检查，避免贻误治疗。
综上所述，新生儿侵袭性真菌感染症状不典型、病死率及后遗症发生率高，正逐渐成为NICU面临的巨大挑战。对临床上如出现不能用其他病因解释的呼吸暂停、反应差等，应尽早完善侵袭性真菌感染的相关检查，早期诊断，及时有效足疗程的应用抗真菌药是治疗成功的关键。
