目的
分析极低出生体重儿(very low birth weight infants，VLBWI)的铁营养状况及影响其变化的因素。
方法
收集2014年1月至12月我院收治的115例VLBWI，检测其基础血清铁蛋白及出院前末次血清铁蛋白水平，并对可能的影响因素如胎龄、出生体重、基础血红蛋白、住院期间累积输血量、累积失血量，孕母糖尿病、高血压及贫血等临床资料进行分析。
结果
115例VLBWI的基础血清铁蛋白为100.8～210.3 μg/L，平均(140.32&plun;13.21) μg/L;不同胎龄的VLBWI基础血清铁蛋白水平比较差异有统计学意义(F=14.367，P=0.000)，胎龄<32周的VLBWI其基础血清铁蛋白最低[(124.5&plun;31.3) g/L]。母亲贫血程度越重，婴儿基础血清铁蛋白越低[无贫血：(230.9&plun;68.7) μg/L，轻度贫血：(189.5&plun;75.3) μg/L，中度贫血：(133.5&plun;88.1) μg/L，重度贫血：(122.2&plun;56.8) μg/L;P<0.05]。VLBWI基础血红蛋白水平越低，其基础血清铁蛋白水平越低(P<0.05)。同时VLBWI住院期间末次血清铁蛋白水平受累积输血量的影响差异有统计学意义(P<0.05)。
结论
提高VLBWI基础血红蛋白水平对增加VLBWI体内铁储备是有益的，定期监测住院期间甚至出院后血清铁蛋白以指导VLBWI补铁治疗十分必要。
随着新生儿重症监护技术的发展，极低出生体重儿(very low birth weight infants，VLBWI)的生存率逐渐增加，对其远期预后的**************越来越多。由于VLBWI过早丧失了宫内储备铁的机会，体内储存的铁低于足月儿，使其成了铁代谢紊乱的高发人群，故获得VLBWI铁元素营养状况数据，探讨合适的铁营养支持方案及评价标准意义重大，而目前国内相关的研究资料较少。血清铁蛋白是一种常用的间接体内储存铁的指标，可反映体内铁元素的储备情况。本研究分析了本院收治的115例VLBWI的血清铁蛋白含量及相关临床资料，了解本地VLBWI铁元素营养状况，预防铁不足及过剩，指导改善VLBWI的预后。
1 对象与方法
1.1 研究对象
2014年1月至2014年12月青岛大学附属医院新生儿科收治的115例VLBWI。纳入标准：(1)胎龄<37周，出生体重<1 500 g;(2)出生后24 h内入院;(3)住院时间>4周。VLBWI并发症较多且严重性难以控制，本研究未对其并发症单独分析，住院期间医源性失血量及输血量可间接反映患儿病情。本研究经过医院伦理委员会批准及患儿家属知情同意。
1.2 早产儿输血指征[1]
早产儿出生1周内血红蛋白<120 g/L，出生第2周血红蛋白<110 g/L，出生2周后血红蛋白<90 g/L，存在以下情况者需输注红细胞治疗：安静时呼吸>50次/min、心率>160次/min、反复呼吸暂停。
1.3 诊断标准
我国对妊娠妇女的贫血诊断标准为血红蛋白水平低于100 g/L，红细胞压积最低值为40%。其贫血分度：血红蛋白从正常下限～<90 g/L属轻度，～60 g/L为中度，～30 g/L为重度，<30 g/L为极重度[2]。
妊娠期高血压诊断标准：妊娠20周以后首次出现血压≥140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，但无蛋白尿，其最终诊断需在产后4周视血压恢复正常后方可确定。轻度子痫前期：妊娠20周后出现收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg伴蛋白尿≥0.3 g/24 h或随机尿蛋白≥(+)。重度子痫前期：子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期：(1)血压持续升高：收缩压≥160 mmHg和(或)舒张压≥110 mmHg;(2)蛋白尿≥2.0 g/24 h或随机蛋白尿≥(++)[3]。
妊娠期糖尿病：我国多采用75 g糖耐量试验，指空腹12 h后，口服葡萄糖75 g，其正常上限为：空腹血糖5.6 mmol/L，1 h 10.3 mmol/L，2 h 8.6 mmol/L。其中有两项或两项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅一项高于正常值，诊断为糖耐量异常[4]。
1.4 方法
本研究使用Beckman公司SYNCHRON CX4-CE全自动分析仪进行血清铁蛋白检查，西斯美康XE-2100血细胞分析仪进行血常规检查。本研究对VLBWI出生时即查血清铁蛋白(基础血清铁蛋白)，与母亲孕期情况，如贫血、胎盘早剥、糖尿病及高血压进行相关性分析;同时统计115例VLBWI的胎龄、出生体重、基础血红蛋白水平、性别、分娩方式及单、双/多胎等情况对基础血清铁蛋白的影响。出院前复查血清铁蛋白(末次血清铁蛋白)，并根据住院期间输血量及医源性失血量进行分组比较。按胎龄将其分为：<32周、～34周、～36周3组;对住院期间的输血量按照<15 ml/kg、～30 ml/kg、>30 ml/kg分为3组;对住院期间医源性失血量按照<7.5 ml/kg、～15 ml/kg、>15 ml/kg分为3组。铁超负荷、铁缺乏的诊断标准根据不同年龄VLBWI推荐[5]，将VLBWI基础血清铁蛋白按照35～120 μg/L、～300 μg/L、>300 μg/L分3组，对患儿基础血红蛋白水平及出生体重进行分析。
1.5 统计学分析
应用SPSS 17.0软件进行分析，计量资料以均数&plun;标准差(&plun;s)表示，采用独立样本t检验及单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
2.1.1 孕母情况
本研究共纳入孕母106例，询问病史妊娠前均无贫血症状，72例(68%)妊娠期间存在贫血，其中轻度贫血44例，中度贫血21例，重度贫血7例。57例(54%)孕母存在妊娠期高血压，轻度子痫前期39 例，重度子痫前期9例，无子痫病例9例。34例孕母存在糖耐量异常，妊娠期糖尿病6例，均为饮食控制血糖，妊娠期间血糖维持稳定;23例孕母存在胎盘早剥。
2.1.2 VLBWI情况
115例VLBWI中，男58例，女57例;基础血清铁蛋白100.8～210.3 μg/L，平均(140.32&plun;13.21) μg/L;住院期间末次血清铁蛋白103.4～431.5 μg/L，平均(183.62&plun;11.21) μg/L;胎龄27.18～35.73周，平均(32.35&plun;1.56)周;出生体重1.0～1.5 kg，平均(1.37&plun;0.21) kg;平均住院时间(42.31&plun;15.28) d，其中接受红细胞输入治疗78例(67.75%)，接受治疗9例(7.81%)，院内口服琥珀酸亚铁治疗14例(12.17%)，住院期间未常规予VLBWI肠外铁剂治疗。
2.2 临床资料
基础血清铁蛋白在胎龄<32周、～34周、～36周的VLBWI分别为(124.5&plun;31.3) μg/L、(137.8&plun;22.9) μg/L、(161.0&plun;27.4)μg/L，不同胎龄的VLBWI基础血清铁蛋白水平比较差异有统计学意义(F=14.367，P=0.000)。
对VLBWI孕母的临床资料比较发现，孕母贫血对其婴儿基础血清铁蛋白存在明显影响(P<0.05)，而孕母妊娠期高血压、糖尿病及胎盘早剥对VLBWI基础血清铁蛋白影响差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
VLBWI血清铁蛋白水平与不同基础血红蛋白水平比较差异有统计学意义(P<0.05)，而与出生体重比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。住院期间VLBWI输血量对末次血清铁蛋白水平变化影响明显(P>0.05)，输血量越多，血清铁蛋白累积越多，而医源性失血量增加，对血清铁蛋白影响差异无统计学意义(P>0.05);另外，VLBWI 的性别、分娩方式及单/双胎情况对基础血清铁蛋白影响差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。
3 讨论
胎儿从母体获得铁是在妊娠末3个月至产前，为满足胎儿快速生长及脏器功能发育的需求，大量的铁经过胎盘进入胎儿体内并储存起来，由于VLBWI丧失了宫内储备铁的机会，因此体内铁储备是缺乏的。Siddappa等[6]提出在无高危因素的早产儿中，代表胎儿期体内铁储备状况的脐带血铁蛋白水平与胎龄呈线性正相关。本研究同样发现不同胎龄的VLBWI基础血清铁蛋白差异明显，胎龄越大，其基础血清铁蛋白水平越高。VLBWI 生后生长速度快，医源性失血损失及补铁不及时可进一步诱发缺铁加重。事实上，人类没有排泄铁的生理机制，而国外统计大约50%的VLBWI生后2周内接受输血治疗，而生后6周接受输血的比例增至80%[7]。因此，VLBWI住院期间存在铁过载的可能性及任何潜在的不利影响，完善VLBWI 铁营养状况调查及时评估更为必要。
早前研究证实血红蛋白浓度低的母亲，其婴儿具有较低的铁储存和脐血血红蛋白浓度[8]。本研究对母亲的贫血程度分组比较发现，母亲贫血情况确实影响VLBWI的体内基础血清铁蛋白水平。妊娠期高血压导致胎盘循环不良，导致铁转运中断及胎儿慢性缺氧状态，胎儿红细胞生成，从而造成缺铁状态[6]。与正常母亲所生的婴儿相比，妊娠期糖尿病母亲婴儿也有低血清铁蛋白水平的风险。本研究对妊娠期高血压、糖尿病及胎盘早剥的母亲分组比较，没有观察到VLBWI基础血清铁蛋白水平存在明显差异。孕期由于胎儿的生长、血容量的增加及胎盘形成铁蛋白需要铁，因此孕妇易发生潜在缺铁甚至缺铁性贫血[9]，这将影响胎儿铁的获取。因此，妊娠期预防性补铁既可防止母亲铁储备耗竭和发生贫血，又能及时补足胎儿所需铁。
由于无贫血婴儿75%总铁量以血红蛋白铁形式贮存，而1 g血红蛋白含元素铁3.4 mg[10]，根据VLBWI铁超负荷、铁缺乏的诊断标准分组分析发现，基础血红蛋白水平高的VLBWI，其基础血清铁蛋白水平也升高，但出生体重方面比较无明显差异。因此，可考虑将基础血红蛋白作为检测患儿基础血清铁蛋白水平的敏感指标。同时增加VLBWI基础血红蛋白水平，如延迟脐带结扎[11,12]，可增加患儿体内铁储备量，延缓缺铁的发生，本研究所纳入的VLBWI采用常规结扎，无延迟结扎情况。
由于输入红细胞的寿命较早产儿红细胞短，研究显示早产儿接受多次输血即使没有口服补铁，体内铁也是足够的。Amin等[13]研究发现，24～32周早产儿19%出院前铁蛋白超过400 ng/ml，铁蛋白与输血次数、累积输血量呈正相关。由于人体没有排泄铁的生理途径，VLBWI铁调节系统不成熟和抗氧化活性低，铁过度积累可加剧氧化应激及感染的可能[14]。本研究患儿在住院期间输血量及出院前末次血清铁蛋白水平9例超过400 μg/L，21例超过300 μg/L，且输血量越多，铁蛋白水平越高，出院时26%的患儿体内铁含量过载，而相关研究也显示血红蛋白水平并不能反映这一情况[5]，因此，血清铁蛋白较血红蛋白更能反映铁储备情况。VLBWI铁的损失由于放血量约每星期6 mg/kg[5]，本研究也对VLBWI住院期间的医源性采血量进行分析发现，其对VLBWI出院前的血清铁蛋白影响不明显，考虑与目前采用微量血检验致采血量明显减少有关。
现有的数据表明，补铁可增加低出生体重早产儿血液铁状态的指标(包括血红蛋白、红细胞压积、血清铁蛋白)和降低缺铁性贫血患病率[15];且早期(生后2周)对早产VLBWI提高血清铁蛋白和血红蛋白水平更明显[16]。研究证实早产VLBWI较足月儿对铁有更多的需求量及更好的吸收率，因此，单纯母乳或早产儿配方奶喂养并不足以满足需求，建议及时添加强化剂[17,18]。
有数据表明，VLBWI生后2周内抗氧化系统是不完全活跃的，由于安全问题和实际困难，目前我们不建议在肠外营养中常规补铁治疗。目前，最常用、最方便、最重要的方法是口服铁剂，所有婴儿只要全肠道喂养[约150 mg/(kg·d)]接受肠内补充铁(甘氨酸亚铁硫酸物)，剂量为6 mg/(kg·d)即可耐受[19]。对出生体重1 500～2 500 g的婴儿，需肠道内2 mg/(kg·d)铁摄入量，而VLBWI需 2～3 mg/(kg·d)。在接受治疗的婴儿中，需要6 mg/(kg·d)的高剂量铁摄入量[5]。
综上所述，提高VLBWI早期血红蛋白水平如延迟脐带结扎，改善母亲贫血等措施是有益的。本研究表明，VLBWI的铁营养状况应在NICU住院期间评估，而血清铁蛋白较血红蛋白在反映患儿铁储备情况方面更具敏感性，因此，有必要在住院期间甚至出院后定期监测血清铁蛋白以指导补铁治疗。
