血友病的治疗开始于19世纪40年代，最初仅为鲜血的直接输注。20世纪50至60年代，新鲜冰冻血浆及冷沉淀相继应用于临床。随后随着技术进步，凝血因子Ⅷ(FⅧ)和凝血因子Ⅸ(FⅨ)浓缩制剂陆续出现，该制剂使血友病家庭治疗成为可能， 极大改善了血友病患者的生活质量[1]。但不幸的是， 20世纪70至80年代， 由于血源性替代产品的应用，世界范围内数千例血友病患者感染了人类免疫缺陷病毒(HIV)和丙型肝炎病毒(HCV)[2]。因此，更安全产品的开发迫在眉睫。FⅧ和FⅨ基因重组产品分别在1992年和1997年问世[3]。此后，各种重组凝血因子和血源性产品飞速发展，但这些产品共同缺点是半衰期短(FⅧ 8～12 h， FⅨ 18～24 h)， 需要频繁注射。另外， 反复注射可能诱导FⅧ或FⅨ抑制物产生。
未来十年，血友病治疗最大前景将是长效FⅧ和长效FⅨ上市。新的产品包括长效和长活性凝血因子， 如通过降低自然抗凝活性来增加凝血活性， 而不仅仅是增加凝血因子的使用， 由此减少注射次数， 降低免疫原性。一种方法是通过生物工程技术让产品聚乙二醇(PEG)化或多聚唾液酸(PSA)化， 从而达到延长半衰期的目的[4-9]; 另一种方法是将其融合到另一半衰期长的蛋白上，例如IgG的FC片段或人白蛋白上。这两种融合的方法均延长了溶酶体酶对融合蛋白的降解时间， 使其能够进入再循环[10-13]。长效凝血因子的开发将大大推动血友病初级预防的实施， 因为静脉通道建立困难是目前初级预防的主要障碍之一。此外，基因治疗也在克服了以往的病毒载体安全性问题以后， 成为该领域的热点。本文将目前已进入或完成临床试验的血友病领域新药综述如下。
1 长效FⅧ新药
1.1 BAX 855 BAX 855是基于Shire公司已上市产品百因止研发的一种长效重组凝血因子Ⅷ(rFⅧ)，用于血友病A的治疗。BAX 855利用了PEG技术，旨在延长蛋白在体内的活性持续时间，将成为血友病A患者一种新的治疗选择。
BAX 855前瞻性Ⅲ期临床试验， 在137例既往治疗过的12岁及以上血友病A患者中进行。患者分为按需治疗组(10～60 U/kg， n=17)和每周2次预防治疗组(40～50 U/kg， n=120)。临床观察表明， 与按需治疗相比， 每周注射 2 次的预防治疗方案， 使平均年出血次数(ABR)降低了95%(1.9次 vs. 41.5次)。此外，BAX 855能够有效治疗出血发作。研究中，无一例患者体内产生针对BAX 855的抗体， 同时也未发生治疗相关的严重副反应。BAX 855的儿科临床试验已完成[14]。
1.2 BAX 826 BAX 826是运用PSA技术延长FⅧ在体内半衰期， 减少血友病A患者注射次数的一种新的治疗药物。该长效FⅧ有望达到每周注射1次的输注频率。PSA是人体正常组织成分， 可被人体正常降解， 与PEG具有同等的延长蛋白质药物半衰期作用， 但却不具有PEG潜在毒性。另外， PSA还能够降低蛋白质药物的免疫原性和抗原性。
在小鼠、大鼠和猴体内的研究已经证实BAX826较未经化学修饰的rFⅧ如百因止具有更优的药代动力学特征。例如在猴体内，BAX826的药时曲线下面积(AUC0-tlast)约是百因止的4.8倍，这表明经过PSA的化学修饰增加了药物在体内循环作用的时间，降低了清除率。针对BAX 826的疗效也在血友病A小鼠模型中进行了初步探索。该研究结果同样证明了BAX 826较未经修饰的rFⅧ疗效更加持久[15-16]。
该药物Ⅰ期临床研究已经进行，该研究计划纳入30例既往经治的重度血友病A患者，分为3个不同剂量组及两次剂量爬坡梯度， 用以探索BAX 826的安全性并获得人体药代动力学参数。
1.3 BAY 94-9027 BAY 94-9027为拜耳公司研制的B区缺失PEG化重组FⅧ。BAY 94-9027 通过特定位点PEG化(60ku PEG)以延长半衰期。根据Ⅰ期研究结果，BAY 94-9027的半衰期13.7～28.1h， 平均18.7h。在Ⅱ、Ⅲ期研究结果中， 86例患者随机分为5 d注射1次(45～60U/kg)和7 d注射1次(60U/kg) BAY 94-9027 ，年出血次数(ABR)分别为1.9次和3.9次。没有严重药物相关副反应产生， 无FⅧ抑制物产生。总之， 2014年在澳大利亚墨尔本召开的世界血友病联盟(WFH)会议报告临床研究显示，BAY 94-9027能够以更少的注射次数(每5 d或7 d 1次)达到良好的预防出血效果。
1.4 Eloctate(rFⅧ Fc) 近期，FDA批准了Biogen公司的Eloctate用于治疗成人和儿童的血友病A。该重组药物由FⅧ连接到人类免疫球蛋白G1的Fc域。而Fc域能结合到新生Fc受体上，将免疫球蛋白重回收进入循环而延缓其溶酶体降解，因此，延长了治疗的半衰期。Eloctate每3～5 d注射1次，半衰期明显延长[17]。
1.5 N8-GP N8-GP是诺和诺德公司在其原有的重组FⅧ产品turoctocog alfa基础上，研制的一种PEG化的长效rFⅧ 制剂。平均半衰期达到原有rFⅧ的1.6倍，平均19.0 h。Ⅲ期临床试验中显示良好的止血效果， 175例既往接受过治疗的血友患者入组进行N8-GP每4 d 1次50 U/kg的预防治疗， 11例患者按需治疗。观察21个月， 中位ABR预防治疗1.3次，而按需治疗30.9次。84%～96%的出血能在1～2次注射后控制。预防治疗的谷浓度为8%[6，18]。
长效FⅧ的应用的确减少了药物注射次数，延长了凝血因子保护时间，改善了血友病患者的生活质量， 但仍有一些问题有待进一步研究， 如实际应用中血友病患者ABR、 体内FⅧ 半衰期、关节功能的评估、 抑制物发生率和耐受性等。长效FⅧ临床试验表明， 长效FⅧ效果仍有明显个体差异，一个剂量不能适用于所有的血友病患者。预防治疗中仍应个体化， 应考虑到患儿的运动方式、 生长发育情况、 年龄以及慢性关节病变等。各种长效FⅧ产品特点及其在儿童的应用见表1、表2[19]。
2 FⅨ新药
BAX 326是Shire公司新开发的人重组 FⅨ， 已在<12岁儿童血友病 B的常规预防治疗临床试验中，取得满意疗效。每周1.8次，每次(49.5&plun;4.8)U/kg的注射， 使患儿的年关节出血频率减低到0～2次[20]。此外， 近年来长效FⅨ也有飞速发展， 3个长效FⅨ产品已完成Ⅲ期临床试验并取得良好疗效， 平均半衰期延长了2.4～4.8倍。分别是Biogen公司的rFⅨ FC，Berhing 公司的rFⅨ-FP，以及诺和诺德公司的N9-GP。长效FⅨ疗效见表3[19]。
3 非凝血因子药物
3.1 ALT-AT3 动物模型中， FⅧ降低和抗凝血酶(AT)缺乏共同存在时， 可以减轻其出血表型。因此， AT抑制可能作为新的治疗方式应用于止血治疗。近期报道， iRNA通过转录后基因剪切抑制肝脏AT合成， 已在活体中成功地释放siRNA。目前， ALT-AT3的多中心Ⅰ期临床试验正在进行[21]。如果成功地应用于临床， 则血友病A或B有望仅需每周甚至每月注射1次即可， 而且， 对抑制物阳性血友病同样有效。
3.2 ACE910 ACE910是一种人源化双特异性单克隆抗体， 可同时结合FⅨa和FⅩ， 从而模拟FⅧ的辅因子功能。ACE910为IgG抗体， 生物半衰期长(2～3周)， 免疫原性低， 且皮下注射给药方便。ACE910的Ⅰ期临床试验在18例血友病A患者中进行， 2/3患者入组时FⅧ抑制物滴度3～111 BU/mL。治疗方案为皮下注射ACE910 0.3 mg/kg，1 mg/kg或3 mg/kg的ACE910，每周1次。结果显示：所有患者耐受性良好;中位随访9.5个月，ABR均下降90%～100%(n=16)，抑制物阳性与阴性的ABR相似[22]。
4 血友病基因疗法
血友病的基因治疗是通过基因转导方法， 将正常的FⅧ、 FⅨ基因导入患者体内， 纠正遗传性基因缺陷， 以持久产生可满足止血需要的正常FⅧ、FⅨ，这种治疗方法将为血友病的治疗带来新希望。基因替代治疗的核心技术是基因转移载体技术，载体可分为病毒载体和非病毒载体。其中非病毒载体的应用已取得重大进展，目前，已经有几项血友病A及B基因治疗方法进入临床试验阶段，如Shire公司的AAV8.FⅨ等已进入临床试验，并观察到用药10个月后FⅨ活性仍保持在10%[23]。但血友病A的基因治疗仍存在一些问题，FⅧ不是AAV的理想基因，因为其体积大、转染效率低，需要多因素的修饰。尽管如此，前期动物实验中也显示出，使用FⅧ浓度为正常值的2倍时，出血时间缩短，但目前尚无人体数据。目前基因治疗尽管已经取得了一定进展，但应用于血友病仍有待于探索。
5 用于抑制物阳性血友病患者新药
长效PEG化的rFⅦa显示出对FⅩ良好的激活能力。近期发表的PEGLip rFⅦa在抑制物阳性的重型血友病患者中， 与rFⅦa相比， 显示出明显的止血效果， 而没有增加血栓形成的风险。另外， 由于很少与人FⅧ抗体发生交叉反应， 改进了的猪来源的FⅧ也已用于抑制物阳性血友病患者的Ⅱ期临床试验，结果显示， 其能有效控制出血， 并能很好耐受， 但该类产品研究仍在进行中[24-26]。此外， 非凝血因子药物包括抗凝途径抑制剂和凝血因子模拟剂， 也可用于抑制物阳性的患者。
