在过去的二十年，临床医生会根据不同的临床或实验室指标，对新生儿发热进行协助诊治。这些临床或实验室指标中其中的一个作用，就是为了辨别出低风险患儿，从而避免过多的临床检查：如腰穿、CSF培养、血培养、尿培养等。
在很多新技术的发展下，比如快速病毒测定、结合免疫抗体测定、生物标志物、PCT、CRP的应用，都降低了患儿做侵入性操作引起的感染等风险。
临床新策略：A Step-by-Step Strategy
研究过程
最近有一项来源自欧洲急诊医生们的研究项目需注意。
按顺序，他们把初诊认为病重的，即初诊时外观看起来病怏怏的(肉眼观察认为患儿病情重的，ill-appearing)，标识为High risk(高风险);≤21天的发热患儿，也标识为High risk(高风险)。接着，完善相关检查，了解患儿有无以下实验室指标阳性：
1、尿白细胞增多;
2、PCT≥0.5 ng/mL;
3、CRP≥20 μ/L;
4、中性粒细胞计数> 10,000/mm3。
患儿如果以上4项指标均为阴性，则被判定为Low Risk(低风险)，可以酌情避免进一步的实验室检查。
这项研究来自欧洲的11个急诊医学部门参与其中，是为了给未来诊疗提供更好的前瞻性研究成果。
项目研究对象包括从2012年到2014年，年龄<90天的患儿，研究中心取得标本和实验室检测包括：尿试纸、尿培养、外周血白细胞计数、血培养、CRP和PCT检测。
其他需要检测的指标，则根据诊治医生的意见决定，同样的，是否要根据经验用药，或者收住院进行进一步诊治的，也要由当地医疗中心决定。
研究者会跟进每一个患儿，对于没有收住院的患者，将会保持电话联络收集相关信息。
我们把没有呼吸道、消化道体征和症状，以及上述实验室检查指标正常，但体温≥38℃的患儿，定义为未知病因发热。
血培养或CSF(脑脊液)培养阳性的感染定义为：侵入性检查发现的细菌感染(IBI);类似泌尿系感染、脐炎等定义为非侵入性检查发现的细菌感染(NIBI)(尿路感染定义：尿培养：≥ 10,000 colony forming units/mL，伴有尿常规白细胞增多。)
Study Findings：
研究对象包括2185名患儿，平均年龄为47天(其中16.7%≤21天),平均的发热病程是5小时。初诊时，87.7%患儿看起来还好(well appearing)。
进一步的诊疗包括：腰穿脑脊液检查(27.4%)，经验性使用抗生素治疗(49%)，收住院进一步诊治(58.5%)
最终统计数据，在这87.7%患儿中，23.1%患儿患有细菌感染，只有3.9%是血培养或CSF培养阳性(IBI)，409例是非侵入性检查发现的细菌感染(NIIB)，大部分为泌尿系感染UTIs，5例消化道感染，蜂窝织炎、脐炎、肌炎各1例。12.3%(269例)在初诊时认为是看起来是病重的(ill-appearing)。
在这组患儿中，有10.8%的患儿最终确诊血培养或CSF培养阳性，14.5%确诊非侵入性检查发现的细菌感染。
在研究数据中，有307名≤21天的患儿初诊认为是病情还好(Well appearing)，8.5%最终确诊血培养或CSF培养阳性，17.9%确诊非侵入性检查发现的细菌感染。在这其中，有999名患儿(占比例45.3%)，相关常规实验室检查指标阴性(包括尿白细胞、PCT、CRP，中性粒细胞计数)，即初筛阴性，依然被归为Low-risk(低风险)组别，但在这个组别，最终发现7名患儿(0.7%)血培养或CSF培养阳性，0.4%患儿最终确诊非侵入性检查发现细菌感染。
研究者得出结论，这种Step-by-step策略，较原来的Rochester Criteria，敏感性更高(92%VS81.6%)，而且真阴性率高(99.3%)(即特异性高)。在辨别新生儿低风险组别是否存在细菌感染方面，该方法敏感度和特异度更高。
Viewpoint
在析因分析中，Gomez和他的同事注意到，用这种Step-by-step方法筛查后仍遗漏，最终确诊为败血症或颅内感染的患儿，他们的发热病程大多数都<2小时(即发热2小时内就诊)。虽然这并不是该研究的重要组成部分，但研究者建议，应该把就诊时已发热的时间，考虑入内，即发热时间较短的患儿，到急诊就诊时，应该注意更长的临床观察时间，避免患儿症状进一步加重前就被归为低风险患儿，而离开医院。
在结合了过去20年的这些对发热新生儿的诊疗经验，很多医疗机构已经把这种Step-by-step应用于临床，初诊时注意患儿临床外观、免疫接种史、病毒感染情况(临床表现或根据快速血浆测定)等情况，用于临床判断患儿处于高感染风险还是低感染风险组别。
这些临床研究，给我们提供了更多客观的证据，将更加利于我们的临床工作!
References
Gomez B, Mintegi S, Bressan S, Da Dalt L, Gervaix A, Lacroix L; European Group for Validation of the Step-by-Step Approach. Validation of the "step-by-step" approach in the management of young febrile infants. Pediatrics. 2016;138.
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Cite this article: A Step-by-Step Approach to Infant Fever. Medscape. Nov 23, 2016.
