近日公布于美国麻醉医师学会年会的VISION研究显示，拟行非心脏手术的患者在术前24小时停用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)后死亡、卒中及心肌损伤率降低。据此，研究者(加拿大麦克马斯特大学)认为临床医生可考虑在非心脏手术前24小时停用ACEI及ARB。[Anesthesiology 2016 Oct 24]
研究概述
在麻醉过程中，ACEI与ARB可引起低血压，但这是否会导致不良预后并不明确。该研究共涉及14687例≥45岁且拟行非心脏手术的患者，覆盖了12家来自亚洲、澳大利亚、欧洲及南北美的医疗中心。在4802例应用ACEI或ARB的患者中，1245例(26%)在术前24小时停用了ACEI及ARB，3551例(71%)未停用药物。结果发现，停药组150例患者发生复合终点事件，未停药组459例发生复合终点事件(12.0 vs 12.9%)。
停药患者发生复合终点事件的可能性低于未停药者(校正相对风险aRR 0.82; 95% CI，0.70 - 0.96; P = .01);停药者的术中低血压风险也低于未停药者(aRR, 0.80; 95% CI, 0.72 - 0.93; P < .001);而发生术中低血压的患者较无低血压患者更易发生复合终点事件(aRR, 1.23; 95% CI, 1.03 - 1.47; P = .03)，术后发生低血压者的预后风险也明显升高(aRR, 2.01; 95% CI, 1.72 - 2.33; P < .001)。这些发现证实了低血压能够预测患者损伤。
停药原因不明
术前一周时近7000例患者在服用1种或多种降压药。实际上，约60%患者在服用1种降压药，31%患者服用2种降压药，约9%患者服用3种或更多降压药。但是患者术前停药的原因并不明确。联用多种药物的患者通常只停用了1种降压药。
与未停药者相比，停药者的术前高血压比例更低，行重要泌尿生殖手术的比例更低，但行重要综合及紧急手术的比例更高。研究者认为，很多患者可能是自己决定了是否停药。仅0.62%患者的停药是与人口统计学、临床及手术信息相关。最常见的停药因素是医疗中心的实践模式，占6%。不同国家的患者的停药率从9%~44%不等，可能与不同地区临床医生的偏好相关。
需要更多指南
这种广泛差异可能意味着，医生需要关于何时停药的具体指导。研究者认为，指南编委会应根据最新证据重新评估这一问题。实际上，加拿大心血管协会颁布的围术期管理指南已经根据VISION发现建议停用ACEI与ARB。
来自克利夫兰诊所的Daniel Sessler表示，继续使用这类药物的确会引起低血压，使患者预后恶化。他认为不需要更多的委员会推荐，这些结果就可以给我们更精确和具体的指导，即患者应在术前1天停药。VISION研究者计划重复其分析以评估患者的肾脏预后。若结果不变，他认为可以考虑开展相关的随机对照试验。
