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楼主  发表于: 2017-05-19 16:31

 影响术后认知功能障碍发生的非外科疾病因素研究进展

POCD是术后常见并发症之一。有研究表明,非心脏手术患者术后3个月的POCD发生率(9.9%)明显高于健康的志愿者(2.8%)。术后认知功能的损害不仅影响患者术后康复,使患者过早丧失工作能力,增加患者死亡率,还会对患者的家庭以及社会造成经济和精神负担,这在老年患者中尤甚。随着我国乃至世界范围内人口老龄化日益严重,POCD已受到广泛重视。

      寻找并干预影响POCD发生的主要因素,是降低POCD发生率和减轻其严重程度的关键。外科疾病相关因素,如疾病类型、手术方式、手术时间、手术次数等,并不受麻醉医师干预。而围术期的非外科因素,如患者合并的内科疾病、麻醉方式、麻醉药物、麻醉深度、术后镇痛等,才是麻醉医师可干预的靶点。故本文拟对近几年关于POCD非外科因素的临床研究作一综述,为今后研究方向的选择提供思路。

       1.术前因素

      1)患者年龄与合并疾病

      已有较多研究证实年龄与短期(术后1周)及长期(术后3个月)POCD的发生密切相关。这可能与老年患者较低的认知储备以及其对手术与麻醉带来的一系列应激反应的低耐受有关。另外,老年患者常见的血管改变如动脉粥样硬化以及糖尿病相关血管病变等均可直接影响术中脑部的供血供氧,从而导致POCD。有研究表明,术后出现神经系统并发症(包括脑梗死、脑部缺血缺氧、谵妄、POCD、焦虑与抑郁)的患者中,脑血管疾病史、脑灌注异常等均为重要的危险因素。

      2)已存在的认知损害患

      者术前已存在的轻微认知障碍亦会增加其POCD的风险。无论是对心脏手术患者的研究,还是对髋关节置换手术患者的研究,均表明术前已有认知损害的人群,术后较其他人群更易发生认知进一步受损。

       2.术中因素

      1)麻醉方式

      全身麻醉与区域阻滞影响POCD发生率的研究一直存在相悖结果。从2000年至今的9项比较全身麻醉与区域阻滞的研究中有5项研究表明全身麻醉比区域阻滞更易损害术后认知功能,而其他4项研究则表明采用两种麻醉方式后患者的POCD发生率差异无统计学意义。其中,两项整形手术和一项泌尿外科手术的研究结果均为阴性,可能与这两类手术的POCD发生率低有关。

      而POCD发生率较高的有关全膝关节置换术的三项研究中,Rodriguez等由于纳入样本量仅为37例而得出研究结果为阴性,其余两项研究结果为阳性(POCD发生率:全身麻醉全身麻醉+术后静脉镇痛与全身-硬膜外复合麻醉+术后硬膜外镇痛的研究中,术后48h硬膜外镇痛组的镇痛效果优于静脉镇痛组,术后第7天两组镇痛效果差异无统计学意义。尽管术后第7天认知结果为阴性,但研究者并未比较两组患者术后48h(报道术后认知差异的高发时点)的认知情况,故笔者认为不能就此否定疼痛管理对术后认知功能的影响。

      至于不同阿片类药物的联合使用,有研究比较了地佐辛联合布托啡诺与布托啡诺单药镇痛对POCD的影响。但除术后6h外,研究结果并未表明两组之间有认知评估的差异。

      此外,还有研究表明术后在蛛网膜下腔内注入地塞米松,可以加强镇痛效果,减少阿片类药物的使用,从而可能减少患者术后认知功能障碍的发生。这项研究目前处于初步试验阶段,样本量也较小(加地塞米松组17例,未加地塞米松组11例),期待后期结果。

      2)丰富环境

      丰富环境是指对大脑的刺激,包括物理性刺激和社会性刺激。有研究认为更多的环境刺激可使大脑产生更多的突触和更复杂的树突,从而帮助建立或恢复认知。Janssen等研究表明,脑缺血的小鼠可以在丰富环境中提高神经行为功能与学习能力。该研究组还对29例脑中风患者施行非随机对照试验,并发现即使实验组的脑中风程度较对照组严重,但经过丰富环境后,实验组的认知恢复明显更优,且平素活动也较对照组更活跃。但目前尚未有丰富环境对POCD影响的研究。考虑到丰富环境对认知功能的锻炼机制,以及术中缺血对POCD的重要影响,丰富环境或许是干预POCD的重要方向。

       4.小结

      综上所述,术前患者高龄、脑血管疾病、已有的轻微认知障碍均可能增加患者POCD发生的风险,这些因素尽管不可逆,但可提醒临床医师高度警惕POCD的发生,指导麻醉医师的术中决策。利用BIS监测维持患者术中适宜的麻醉深度,以及监测术中脑氧饱和度均有助于降低POCD发生的风险。全身麻醉与区域阻滞在POCD方面孰优孰劣尚无定论,而哪种麻醉药物更有利于避免POCD的发生亦缺乏证据。术后良好的镇痛可能有助于减少POCD的发生。

      外周神经阻滞或非甾体类抗炎药物通过多模式镇痛的途径可以有效减少阿片类药物的用量,亦可能降低POCD风险。患者的术后情绪对POCD产生影响,可能造成研究结果的假阳性,应受到广大研究者的注意。丰富环境可能成为术后认知的重要恢复手段。故术中维持合适的BIS值、术中监测脑氧饱和度、术后多模式镇痛(即联合外周神经阻滞或非甾体类抗炎药物)有利于减少POCD发生,从而有助于减轻患者乃至社会的医疗负担。

      来源:临床麻醉学杂志2017年1月第33卷第1期
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