2015年我刚刚从天津某三甲医院辞职，来到农村创业开办了一家诊所，不久就接待了这样一位患者。
病例
患者张某，65岁，因反复胸闷憋气心悸2月来诊，既往有高血压病史。此患者自2个月前就反复出现胸闷憋气心悸，轻微活动后胸闷憋气即出现并加重，休息后症状逐渐减轻。患者1周前曾就诊本地某心脏专科医院，查心电图提示轻微慢性冠状动脉供血不足，心率92次/分，心脏彩超提示左房增大，左室舒张功能减低，左心室射血分数(LVEF)60%。诊断为冠心病，不稳定性心绞痛，给予阿司匹林抗血小板，酒石酸美托洛尔减慢心率，单硝酸异山梨酯片扩张冠脉改善心肌供血，治疗后症状仍逐渐加重，心悸胸闷症状明显，遂就诊于我处。
接诊时患者血压150/80mmHg，心率96次/分，呼吸20次/分，神志清楚，眼睑略苍白，全身浅表淋巴结无肿大，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心音低钝，心律齐，心尖波动点位于左侧锁骨中线第5肋间内侧约1cm处，心界不大，未闻及杂音，腹软，剑下深压痛，肝脾不大，肠鸣音活跃8次/分，双下肢无水肿。
鉴别诊断
根据患者的这些资料，我进行了鉴别诊断。
心力衰竭：
患者有活动后胸闷憋气加重，休息后缓解的症状，但患者心界不大，心尖搏动点没有外移，且颈静脉无怒张，双下肢不肿，射血分数不低，缺乏实质性心衰证据，应该择期查脑钠肽或生物标志物N末端脑钠肽原以鉴别。
肺栓塞：
早期肺栓塞的患者有约30%是以心动过速为主要症状就诊的，但此类患者心电图应有SIQⅢTⅢ，即心电图Ⅰ导联的S波变深(>1.5mm)，Ⅲ导联新出现Q波和T波的倒置改变，且电轴右偏，顺钟向转位。患者除心动过速外，还应出现双下肢凹陷性水肿，下肢静脉彩多发现深静脉血栓，查血D-二聚体增高，确诊需要肺部强化CT方可。此患者无双下肢水肿，心电图没有对应改变，心脏彩超未发现右室增大以及肺动脉高压的表现，所以暂时不考虑该诊断。
心绞痛：
是冠心病患者冠脉急性狭窄或痉挛后造成心肌急性缺血，出现以胸痛为主要表现的病症，心电图能发现对应导联ST-T有缺血性表现，且心肌酶不高，含服硝酸酯类药物症状缓解。此患者虽然有劳累后胸闷憋气心悸等症状，但无胸痛，而且通过抗血小板、改善心肌供血治疗1周后病情有加重，所以暂时不作为首要病因考虑。
追问病史
既然目前无法找到患者胸闷憋气的原因，只能说明我们从患者身上采集的资料还不足以确定诊断，那就必须继续寻找答案。根据上述分析，我有针对性地询问患者的大小便、饮食、睡眠等情况，希望能有所发现。
在询问过程中，患者自诉近期有进食量减少，且进食后常出现上腹不适，大便近期有次数增多的情况，但因为家中是坐便，所以未观察大便性状。这点提示了我对消化道疾病的考虑，加之患者眼睑苍白、剑突下压痛、肠鸣音活跃等特点，我为患者做了一个血常规，结果显示血红蛋白仅78g/L，为中度贫血。
这就可以解释患者活动后心悸胸闷憋气的症状，我也顺理成章地找到了疾病的诊断思路，梳理下的基本思路就是：患者胃及十二指肠处溃疡或糜烂出血——上消化道出血——失血性贫血——胸闷憋气心悸。
根据这个思路，我让患者去卫生间解大便，发现是柏油样黑色大便，此病得以确诊。后来通过禁食水、抑酸、止血、保护胃黏膜、补液、营养支持治疗后患者出血症状缓解，1周后查胃镜结果提示胃溃疡伴出血。
反 思
基层医疗机构是患者就诊的第一关，也是至关重要的一关，如果患者在基层医院能够得到准确有效的诊治，就能减少患者再前往大型医院就诊的成本，避免因疾病延误所造成的损失，自然也会增加患者对基层医院的信任度。
这就要求我们基层医务人员严把疾病的第一关，不要人云亦云，也不能想当然，否则只会让基层医务人员的医疗技术水平不断的萎缩停滞，甚至有可能延误病情。试想，如果这个患者因为上消化道出血就诊，却被误诊为冠心病心绞痛，使用了扩张血管类药物以及阿司匹林，由此造成的消化道大出血极有可能会危及生命，造成不可弥补的后果。
现代医学是一门经验科学，但通过积累和沉淀，我们对于疾病的认识也越来越深入，很多疾病尤其是常见病多发病可以通过规范的查体和详细的问诊有所甄别，但由于目前医生的分科越来越细，全科医生越来越少，很多医生尤其是专科医生缺乏规范的全科培训，他们只对本专科的疾病有所了解，对于其他学科以及边缘学科的知识知之甚少。殊不知，患者并非是简单的一个器官摆在我们面前，而是一个活生生的各个器官共同运转的整体。所以，我们对待患者千万不要想当然，用所谓的思维定式去处理患者，这点是非常危险的。
很多疾病既有丰富性，也有隐蔽性，构成了让医生一辈子都孜孜不倦刻苦钻研的临床世界。疾病往往不会按照我们预想的方式出现，所以下诊断前应该充分考虑，逐个排除，立足本专业，视角更加宽阔，既认真面对，树立心中诊断，又充分梳理，找到不支持的证据逐个排除。只有这样，我们才能成为一个既能有本专业深度，又有全科广度的合格医生。
