| 药学关注 |
2016-08-11 15:50 |
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第五届急性肾损伤诊断与治疗及血液净化技术进展研讨会于2016年7月30日至31日在北京成功召开。会议期间，来自郑州大学第一附属医院重症医学科的孙荣青教授带来了题为“AKI的预防：药理学干预”的精彩报告。
AKI是患者死亡的重要原因，每年约1300万人群发生AKI（85%在发展中国家），全球每年约有两百万人死于AKI，需要肾脏替代治疗的AKI死亡率高达50%-80%，AKI发展为CKD的风险比非AKI患者高9倍。因此，AKI的预防具有重要意义。
AKI的预防
一级预防：对伴或不伴有CKD的患者,在出现AKI之前，采取措施，防止AKI发生的临床策略
◆ 高危人群:老年，糖尿病，高血压，感染
◆ 药物性肾损害: 充分认识药物的不良反应，采取有效措施预防
◆ 有效血容量不足:及时补液
二级预防：初次AKI发生后，采取措施，改善初次损伤的预后,预防再次损伤
◆ MAP> 65mmHg
◆ 保证足够的心输出量
◆ 液体疗法（针对血容量不足的患者）
◆ 调节肾脏代谢，降低再次肾损伤
◆ 调节应激反应，改善肾功能
◆ 保护内皮细胞
三级预防：生命支持、器官保护、综合治疗
◆ ARF阶段（此时需要透析或CRRT）
◆ 及早防治各种严重并发症，
◆ 保护靶器官，防止或降低死亡的发生
AKI的药物预防
液体治疗
目前已经公认：在没有失血性休克的情况下，建议等张晶体液为治疗AKI或AKI高危患者的首选，而不推荐首选胶体液（白蛋白或淀粉类）。
因生理盐水中氯和钠离子浓度（154mmol/L）高于血清水平，血液氯离子增加可造成高氯血症和代谢性酸中毒，与平衡液相比，增加了并发症发生的风险（如急性肾损伤和RRT治疗），是ICU和术后患者死亡的独立危险因素。符合生理的平衡液可作为复苏液体的首选以预防急性肾前性肾损伤的发生。
水化治疗
水化是使用最早、目前被广泛接受的有效降低造影剂相关急性肾损伤（CI-AKI）风险的措施。但临床并未广泛应用。
水化预防的方法：对比剂使用前后各12h(持续24h），生理盐水1.0-1.5ml/kg/h静滴，保持尿量75-125ml/h。如实施困难：至少在使用对比剂前1小时开始水化；使用对比剂后至少维持3-6小时(对比剂使用后的水化更重要)；对于左心功能不全者，注意补液量和尿量，以免加重心衰。
利尿剂（无预防AKI作用，不推荐）
AKI患者常常容量超负荷，因此经常使用利尿剂协助液体管理。此外，少尿型AKI较非少尿型AKI预后更差，所以医生往往应用利尿剂将少尿型AKI转换成非少尿型AKI。但利尿剂可降低循环血容量，加重肾脏灌注不足，反而加重AKI，因此需要从改善AKI预后的角度评价利尿剂的有效性，而不是仅仅**************液体管理。
血管活性药物
◆ 去甲肾上腺素：是感染性休克患者的首选升压药；在全身性感染导致休克状态时，需应用升压药来提高血压、保证组织血液灌注，早期应用去甲肾上腺素对防治AKI极为重要。但休克时体内大量分泌儿茶酚胺，内脏血管收缩，故持续应用血管收缩药物反而会加重肾缺血并促发ATN。不主张长期应用。
◆ 多巴胺：以往认为小剂量多巴胺（1-3μg/kg/min）可扩张肾血管、增加肾血流及GFR。但目前多数临床研究均未证实其预防AKI的作用，也没有证实其可以改善肾功能恢复和预后。相反，有研究表明，多巴胺可诱发心律失常、心肌缺血，不主张将多巴胺作为AKI的预防用药。
◆ 非诺多泮：多巴胺受体激动剂，对肾脏血流动力学的影响类似于低剂量多巴胺，但没有全身α或β肾上腺能作用。研究显示，术后AKI高危患者应用非诺多泮会引起低血压及相应副作用，且没有证据证实其对AKI的预防作用。不建议应用非诺多泮预防或治疗AKI。
◆ 钙通道阻滞剂（CCB）：早期动物实验表明，CCB有血管扩张和肾脏保护作用。小样本观察显示，接受造影的正常人，应用CCB类与未用者相比，可预防GFR和肾血流量轻度下降。但在心脏术后AKI患者中的作用未得到证实。其确切疗效有待进一步验证。
◆ 心房利钠肽：仅有小样本研究显示，利钠肽在不同人群中可以预防和治疗AKI。目前仍无结论性试验证实利钠肽的这些作用。不建议应用心房利钠肽预防和治疗AKI。
其他药物
碳酸氢钠
碳酸氢钠可有效降低对比剂导致的肾小管内的粘滞性，碱化尿液，减少自由基的产生，加快尿流速，减少有害基团和肾小管接触时间。
碳酸氢钠使用的最佳时间等并未达成共识，有待继续研究。有研究报道，碳酸氢钠及生理盐水同时使用较单独使生理盐水预防CI-AKI效果更好。
N-乙酰半胱氨酸 (NAC)
关于NAC疗效研究的结论不一致，但由于NAC价格低廉，无严重、明显的副作用,NAC仍可常规用于防治CI-AKI。
（IGF-1）
目前关于IGF-1的RCT均为阴性结果，且费用昂贵，不推荐使用重组人IF-1预防或治疗AKI。
在不同AKI的啮齿类动物模型中，促红素均能改善肾功能。目前的一项RCT结果为阴性，应继续开展RCT进行验证。
腺苷受体拮抗剂
茶碱理论上能够舒张肾血管，可以降低造影剂肾病发生率。但治疗窗较狭窄，副作用较大，需注意。
抗坏血酸（维生素C）
抗坏血酸具有抗氧化作用，可能有助于防治CI-AKI。
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