愚愚学园
www.SciFans.com提醒：
随着社会的进步和工业的发展，创伤所致肌腱损伤极为常见，据统计，美国每年因创伤和过量运动导致的肌腱损伤超过32万例，肌腱修复对于患者手功能恢复至关重要。但术后肌腱粘连特别是屈指肌腱损伤术后粘连也不断增多，因此如何防治肌腱修复术后粘连一直是手外科亟待解决的问题之一。
肌腱粘连与肌腱愈合有着重要联系，目前较为公认的肌腱损伤愈合过程包括内源性愈合和外源性愈合。内源性愈合是指肌腱表面的纤维细胞经过自身增殖促进肌腱的愈合；而外源性愈合是指肌腱周围的滑膜及皮下组织在肌腱断面产生肉芽组织，同时腱外膜中的成纤维细胞增殖由周围组织向肌腱断端生长，形成肌腱与周围组织的粘连。内源性愈合可取得良好的生物力学性能，且几乎无并发症；外源性愈合所产生的瘢痕则会引起粘连形成，并影响肌腱滑动。所以抑制外源性愈合，促进内源性愈合，是防止肌腱粘连的关键。现就防治肌腱修复术后肌腱粘连的国内外研究现状综述如下。
细胞增殖的调控
肌腱的愈合与粘连均与成纤维细胞的数目和功能有关，对不同部位的成纤维细胞进行调控，通过改变肌腱内膜细胞、腱周组织细胞的反应速率，促进肌腱的内源性愈合，抑制肌腱的外源性愈合，从而减轻粘连。目前发现有许多生长因子如碱性成纤维细胞生长因子、转化生长因子－p、血小板源性生长因子等，与肌腱的愈合及粘连形成有关，并且不同的细胞因子在不同时间和不同肌腱愈合位点起着不同的作用，调节肌腱的愈合时间、方向及愈合质量。Jorgense等将鼠的肌腱横行切断后予以缝合，在肌腱修复的早期用生化调控的方法调节转化生长因子-P(TGF-P)水平，证明有防止肌腱粘连的作用。Chen等发现，富血小板血浆和肌腱干细胞混合植入受损的肌腱组织中，可以发挥协同作用来更好地促进肌腱的修复。耿树岩等局部应用血管内皮生长因子中和抗体，可减轻肌腱移植后的粘连。调节细胞因子的表达水平，在肌腱愈合过程中能更好地控制内、外源性愈合方式，可能成为一种很有发展前途的治疗方法。
西药治疗
理想的药物必须具备的条件是既能够减少肌腱与周围组织的粘连，同时又能促进肌腱愈合，且对人体无不良反应。目前所用的药物主要有透明质酸钠、5-氟尿嘧啶、几丁糖等。Ozgenel和Etoz将收治的22例示指Ⅱ区指屈肌腱损伤患者随机分为两组，一组局部注射玻尿酸(HA)，另一组注射生理盐水对照，结果发现注射HA的患者肌腱粘连较对照组明显改善。庞有明等研究玻璃酸钠对预防指屈肌腱粘连的临床疗效，收集57例患者，结果治疗组总优良率92.86%，对照组总优良率76.09%，两组间差异有显著性意义。窦永峰等用成年雄性来亨鸡72只按鞘管区给药分为4组:A组转化生长因子-P1(TGF-β1Ab)、B组复合生物蛋白胶(FG)、C组TGF-β1Ab+FG、D组生理盐水。结果肌腱粘连程度分级，A组与B组无统计学差异(P＞0.05)，C组与其余3组比较有统计学差异。
物理隔离
自Lundborg等学者通过一系列试验证实肌腱自身有愈合能力以来，医学界便尝试应用各种材料和手段，把肌腱与周围组织隔离开，以抑制腱周组织细胞的增生、长入，防止或减少肌腱的外源性愈合，减轻肌腱的粘连，并取得了一定的效果。目前，临床较常用的隔离材料有高分子化合物胶体、生物膜、非生物材料等。吕国强等在透明质酸钠预防手屈指肌腱粘连临床应用观察中，发现透明质酸钠凝胶有预防术后屈指肌腱粘连作用。胡争波等为了研究外涂α-氰基丙烯酸酯类医用胶对术后肌腱粘连和功能恢复的效果，将46例屈指肌腱完全断裂患者，随机分为治疗组和对照组，结果发现治疗组的疗效优于对照组。目前药物薄膜成为研究热点，其不但能通过薄膜的屏障作用防止或减轻粘连，还可通过药物的药理作用减轻肌腱的粘连。Liu等通过实验发现，与不负载布洛芬的纤维膜相比，负载布洛芬的聚乳酸－聚乙二醇静电纺丝纤维膜可以取得更好的防粘连效果。周智等对80例屈指肌腱损伤患者随机分成观察组和对照组，观察组局部应用5-氟尿嘧啶联合大清止血膜，对照组用生理盐水冲洗，发现观察组肌腱总活动度优于对照组。
腱鞘重建
腱鞘是构成肌腱滑动系统的必要组成部分，可以分泌滑液，供给肌腱营养。临床有各种生物组织，如动静脉血管、脂肪组织、腱旁组织、软骨、筋膜、异体硬脊膜、人胎羊膜等，用来重建腱鞘以减轻肌腱粘连的研究，均取得较满意的效果。唐继全等探讨应用阔筋膜移植修复肌腱缺损的临床疗效，将18例肌腱缺损按津下套圈法缝合应用阔筋膜移植治疗进行修复，关节功能评定结果显示，总优良率为94.4%。Karaaltin等将负载5-氟尿嘧啶的可生物降解明胶应用于鸡屈肌腱损伤模型，发现负载5-氟尿嘧啶的可生物降解明胶有良好的预防粘连和促进肌腱滑动效果。
物理治疗
临床有不少激光、超声波、分米波、磁疗等应用于预防肌腱粘连的相关研究的报道，证实物理治疗对于减轻肌腱粘连的有效性。综合起来，物理治疗的作用主要体现在:扩张血管、加速血液循环、加强代谢、减少炎性渗出、改善局部组织营养和环境条件、促进肌膜的内源性愈合、减少粘连的形成。刘沐青等分析低强度脉冲超声波对Ⅱ区屈指肌腱愈合的促进作用，将80例肌腱损伤修复术后患者随机分为两组，观察组进行低强度脉冲超声波治疗，对照组安慰对照，结果发现:根据指总活动度(TAM)系统评定标准，观察组与对照组的优良率分别为94.9%和70.7%，组间差异有统计学意义。
手术治疗
肌腱损伤后，手术缝合方法在防止其粘连方面也起着不可忽视的作用，国外学者将Bunnel缝合法、Becker缝合、改良Kessler缝合、8字缝合法与Lee缝合等几种缝合技术进行对比，发现改良的Kessler缝合法能良好地对合断裂的肌腱，且很少影响肌腱背面的血液循环，造成的术后肌腱粘连明显轻于其他几种缝合方法。梁进华和谭玉娟将收治的98例手部屈肌腱损伤的患者随机分成实验组与对照组，对照组接受传统术式，试验组接受微创术式，即改良的Kessler缝合法，对照组术后优良率51.02%，实验组术后优良率73.47%，两组比较差异有统计学意义。朱军红和苏云等，对Ⅱ区屈指肌腱断裂实施埋结缝合法即改良的Kessler缝合法进行治疗，对随访病例以TAM法进行疗效评价，结果优良率分别为95.8%和92.3%。这就表明选择适当的缝合方法可以减轻肌腱粘连的发生，改善肌腱损伤后功能恢复情况。
【温馨提示】体验睿医文献免费全文，请在App Store搜索“睿医文献”安装即可
