Lancet Oncol：可切除食管癌新辅助放化疗成果可喜但仍需慎重
对于新辅助治疗可切除食管癌的作用，现在仍存在争议。Joel Shapiro及同事在The Lancet Oncology上公布了里程碑式的试验——CROSS试验的长期结果1，短期结果则已于2012年公布2。经过中位84.1个月的随访（四分位距 70.7-96.6）之后，研究人员证实对于可切除的食管癌或食管胃交界癌患者，与仅行手术切除的患者相比，接受新辅助治疗（静脉注射卡铂+紫杉醇同步化疗）患者的5年总生存OS和无进展生存PFS均显著提高，效应大小与2012年公布的初期结果相同。值得一提的是，新辅助治疗对腺癌与鳞癌患者均有生存获益。试验组与仅行手术组相比，局部进展和远端进展均有显著减少。最后，结果显示最初2年治疗延长了远端疾病控制时间，而对局部病灶的控制时间的延长作用更强。
之前的一项meta分析3已充分显示了局部进展期食管癌患者接受新辅助放化疗的获益，但其所纳入的研究却不够有力。现在，CROSS试验则为新辅助放化疗方案提供了有力的证据支持，尤其是对局部进展期鳞癌的治疗。此外，局灶控制的改善也提高了R0接触率，并改善了远端疾病控制。
那么上述结果是否意味着对于这种癌症来讲，新辅助放化疗方案就应当作为唯一的标准治疗方案呢？回答这个问题之前，应该解决以下问题：首先，已经证明新辅助化疗治疗食管胃腺癌的生存获益4,5，现在应该等待CROSS试验的新辅助放化疗方案与MAGIC的新辅助化疗方案的直接比较评估结果（NCT01726452）。其次，尽管研究招募的患者75%为腺癌，但新辅助放化疗对鳞癌患者组的效果更好。尽管腺癌组数据也显示新辅助放化疗带来了OS和PFS获益，但是校正危险比HR=0.75的置信区间为（0.56-1.01），并不支持作出确定结论（P=0.059）。这个结果强调，尽管新辅助放化疗可以使一些腺癌患者获益，但还有很多患者并未得到如此大的获益。因此，更进一步的问题依旧尚未得到解决6，比如：怎样判断患者是否能够从这种治疗方案中获得较大受益？对于腺癌患者，最合适的新辅助（或围手术期）化疗方案究竟是什么？
新辅助放化疗对早期食管癌的疗效也存在疑问，因为CROSS研究中仅有17%（63/366）的患者患有T1或T2肿瘤。一项近期随机研究7显示，接受新辅助放化疗的Ⅰ-Ⅱ期食管癌患者不仅无生存获益，术后死亡风险甚至增加了。此外，CROSS研究中招募的患者WHO身体状况值PS要么是0（84%）要么是1（16%），并且82%的患者，肿瘤出现在食管下三分之一段或食管胃交界处。那么在较差PS的患者群体中或肿瘤出现在食管中部及上三分之一段的患者群体中，CROSS研究的结果能否重复？尚不清楚。
由于仅有19%的患者出现3/4级毒性反应，术后死亡率仅有4%，CROSS试验的新辅助放化疗方案比随机试验常用的FU+卡铂+45 Gy放疗在毒性方面的表现更为良好3,7。虽然这种良好的毒性表现可以归因于CROSS试验的治疗方案，但仍然存在混杂因素，比如：腺癌患者比例较大，而腺癌患者与更好的预后相关；食管下三分之一段或食管胃交界肿瘤比例较高，意味着患者可以从低剂量放疗中获益，并且射野中肺组织的体积更少，而这一点对放疗引发的肺炎及其后引起的术后死亡非常关键。Shapiro及同事的结果建议CROSS试验的治疗方案可作为一种局部进展期可切除食管癌及食管胃交界癌的标准治疗方案。但是，尚需进一步的结果验证，才能确认CROSS试验的治疗方案是不是这类癌症的新辅助治疗方案的金标准，在此之前，该方案还只能处于替代治疗的地位。进一步的研究应该在非特定人群中验证该试验的重复性，包括更早的肿瘤分期患者，鳞癌及心脏以上的食管癌患者，较差PS患者。同样需要CROSS试验的治疗方案与FU+铂类+45Gy放疗的直接比较试验结果——该试验已在法国进行中（NCT02359968）。还有一件事必须注意：并非所有患者均在新辅助放化疗中获益，这意味着没有任何一种方法可以作为新辅助治疗的唯一标准方法。治疗方案的“武器库”必须保持多样性，以应对复杂的患者情况和肿瘤情况。
