全胸腔镜肺叶切除术代表了胸腔镜技术的制高点, 是胸部微创外科王冠上的一颗明珠。
胸腔镜肺叶切除术最早报告于1992 年, 短短十几年之后分别于2006年和2007年成为美国国家综合癌症网络( NCCN) 和美国胸部医师协会(ACCP)肺癌治疗指南中与开胸手术并列的肺癌标准手术方式,关于全胸腔镜肺叶切除的安全性、可行性的争论已经结束[1]。目前,研究的重心已经转到考量胸腔镜对比开胸手术的围手术期优势和远期疗效。现通过回顾近几年在国际主要会议上交流并发表的文献, 对全胸腔镜肺叶切除术的现状、进展进行分析。
1 国际研究现状
2008年第34届美国西部胸外科协会年会上,美国杜克大学的学者报告了697例胸腔镜肺叶切除患者和382例开胸手术患者手术资料的对比研究,结果显示: 胸腔镜肺叶切除术显著减少了术中输血、术后心房颤动、肺不张、肺炎、败血症和肾功能不全的发生, 也显著降低了围手术期的病死率。在倾向性评分匹配的284例患者中, 有69%的胸腔镜手术者无术后并发症, 而开胸组并发症发生率为51%, 差异有统计学意义。此外, 胸腔镜手术后胸腔引流时间和住院时间也显著短于开胸手术患者[2]。2008年第88届美国胸外科协会年会(AATS)上, Memorial Sloan Kettering 癌症中心的大样本对照研究探讨了胸腔镜手术并发症。该研究包括398例胸腔镜和343例开胸手术的早期非小细胞肺癌患者,同样发现胸腔镜组手术并发症发生率低于传统开胸组,比值比(OR)为0.73(P=0.06)。此研究中以5年生存率为远期生存评价指标,胸腔镜组生存率(79%) 高于开胸组(75%),但差异无统计学意义(P=0.08)。采用倾向性评分匹配后的统计结果也类似[3]。
2009年第89届美国胸外科学会(AATS)年会上,美国纽约长老会医院联合杜克大学的胸外科医师总结了美国胸外科医师协会(STS) 数据库中, 2002~2007 年所有接受肺叶切除的患者资料,包括1281例胸腔镜肺叶切除术和5042例开胸手术患者。研究者通过倾向性评分方法选择了与胸腔镜手术患者匹配的1281例开胸手术患者, 对比了围手术期并发症发生情况发现, 胸腔镜手术患者中无并发症发生率显著高于开胸手术患者(73.8% vs.65.3%, P北京大学人民医院杨帆等连续300例全胸腔镜肺叶切除术及中期随访分析的论著,在一定程度上填补了这个空白。该论文总结了北京大学人民医院单中心连续300例全胸腔镜肺叶切除术的临床资料,手术时间为2006年9月至2009年12月,是投稿时国内最大宗的病例报告。除了手术资料, 该文进一步报告了3年随访结果。此外,作者对比了良、恶性疾病的手术特点,分析了中转开胸的风险因,这正是临床工作中所**************的问题。
该研究总结的300例全胸腔镜手术患者中,有273例完成胸腔镜手术,中转开胸27例,中转开胸率为9.00%。完成胸腔镜手术的时间3.17&plun;0.88 h,患者术中出血225.7&plun;195.2 ml,术后并发症发生率13.6%。这些指标国外报告的结果为手术时间1.3-4.8 h, 术中出血量72-253 ml,中转开胸率0.0%-15.7%[5],术后并发症发生率16.4%[6]。以上的对比数据表明国内全胸腔镜肺叶切除术的客观指标达到了国外报道的平均水平。经过平均14.4 个月(0-39个月)的随访,该研究中的213例非小细胞肺癌患者累计1年总生存率为95.0%,3年总生存率86.9%,也与国外报道相似[6]。对于良、恶性疾病手术的对比和中转开胸手术风险因素分析是该研究的亮点。该研究发现良性疾病手术并不比肺癌手术简单, 原因主要在于慢性炎症的粘连。中转开胸原因分析也发现, 粘连是中转开胸的最主要原因。分层分析显示, 中转开胸与疾病性质、病变位于左、右侧及患者性别无关, 只有肺上叶切除与中转开胸显著相关。作者分析其原因是血管解剖特点和肺上叶更多见的结核性粘。以上的总结与分析对于胸腔镜肺叶切除手术的初学者可谓是宝贵的、可借鉴的经验。但该论文也存在着一些欠缺。(1)所有的病例均来自单中心, 北京大学人民医院, 这使手术资料受到了该单位的技术水平、病例来源和手术适应证选取等因素的影响, 研究结果离开这个前提会有怎样的变化仍是未知。(2)该研究仅仅总结了胸腔镜手术资料,没有与类似的开胸手术病例进行比较, 无法回答胸腔镜与开胸手术优劣差异的问题, 而该问题更是学术界所关心的问题。(3) 该研究时间为2006-2009年,开展全胸腔镜肺叶切除术的时间跨度较大, 包含了所谓学习阶段的病例, 也包括了成熟时期的病例, 甚至也有一些成熟时期年轻医师学习阶段的病例,对于仅300例资料而言,这些病例可能占一定数量,使结果掺杂更多的影响因素。(4)由于肺癌患者预后的最重要因素是肿瘤分期, 因此预后报告原则上是应依据分期分组, 但由于病例数的限制, 该研究无法做到这点。(5)随访时间较短,而接受手术的肺癌患者以早期为主,还需要远期随访(至少5年)才能真正反映治疗的效果。
瑕不掩瑜,连续300例全胸腔镜肺叶切除术及中期随访分析一文虽存在的一些不足,但对我国胸腔镜肺叶切除术的发展起到了积极的推动作用,而这些不足正为后续的经验总结提供了研究点。随着我国经济的发展, 为扫清胸腔镜肺叶切除术的经济障碍提供了条件;高水平的胸腔镜肺叶切除学习班、研讨会又为克服技术困难打下了基础。相信全胸腔镜肺叶切除手术的燎原之火能越燃越旺,造福更多患者。同时希望我国医疗工作者和研究者开展设计科学、样本量足够大的胸腔镜肺叶切除术有效性和安全性的临床研究, 并及时制作高质量系统评价总结临床研究结果, 为全面推动我国胸腔镜肺叶切除术的开展提供高质量、可靠的临床证据。
