摘要
目的
总结儿童病毒性脑炎合并呼吸衰竭的临床特点，为早期诊断和有效治疗提供经验。
方法
回顾性分析2005年5月至2015年5月天津市儿童医院神经内科病房收治的64例病毒性脑炎合并呼吸衰竭患儿的临床资料。
结果
所有患儿均为急性起病，以发热(60例，93.7%)，抽搐(50例，78.1%)，意识障碍(46例，71.8%)，锥体束征阳性(30例，46.8%)等为主要临床表现，多于急性期发生呼吸衰竭。中枢性呼吸衰竭56例，中枢性呼吸衰竭合并周围性呼吸衰竭6例，呼吸循环衰竭2例。46例行腰椎穿刺术，32例异常，颅内压增高者10例，白细胞数增多19例，蛋白定量升高17例，脑脊液病原学阳性10例，其中单纯疱疹病毒8例，EB病毒1例，柯萨奇病毒1例。所有患儿行头CT检查，6例异常;34例行MRI检查，29例异常。所有患儿脑电图均不正常，48例(75%)患儿首次脑电图示全导弥漫性δ活动;22例患儿治疗期间监测伴有局灶或全导痫性/样放电。5例患儿电生理检查示颈段脊髓前角损害。24例患儿并发应激性溃疡，肝损害4例，心脏损害6例，肾损害4例，肺损害1例。所有患儿均行机械通气，带机时间2～50 d。33例(51.5%)好转出院，14例死亡，放弃治疗17例。25例患儿遗留多种神经功能障碍，14例继发性癫痫患儿于门诊随诊3个月至6年，其中8例为药物难治性癫痫。
结论
儿童病毒性脑炎合并呼吸衰竭患儿起病急，进展快，致残率、病死率高。早期识别，及时呼吸支持，注意保护脏器功能，有助于改善预后。
病毒性脑炎是儿童常见的严重病毒感染性疾病。病毒性脑炎合并呼吸衰竭是儿科临床常见的危重症，病残率和病死率高。及时发现呼吸衰竭并予以机械通气是降低病死率的重要环节。我们对2005年5月至2015年5月天津市儿童医院神经内科病房收治的64例病毒性脑炎合并呼吸衰竭患儿的临床资料进行回顾，总结发病特点、临床表现、诊断与治疗经验，为提高临床对儿童病毒性脑炎合并呼吸衰竭的认识，为早期诊断与治疗、改善预后提供依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象
共入组64例患儿，均符合病毒性脑炎诊断标准[1,2]：急性起病，多有发热、神经系统症状和(或)体征，脑脊液检查异常和(或)脑电图背景活动异常，除外其他致病微生物所致颅内感染，除外颅脑外伤、脑肿瘤、颅内出血、脑白质病变、瑞氏综合征、中毒性脑病、代谢性脑病、缺血缺氧性脑病、自身免疫性脑炎等。64例患儿均于入院后出现呼吸衰竭。男42例，女22例;发病年龄2个月～13岁，中位年龄5岁;农村患儿44例，城市患儿20例。均为急性起病，发病至入院时间为3 h～2周，发热60例(93.7%)。
1.2 临床表现
1.2.1 神经系统症状及体征
抽搐50例(78.1%)，癫痫持续状态18例(28.1%)，意识障碍46例(71.8%)，其中Glasgow评分小于7分28例(43.7%)，伴精神行为异常6例(9.4%)，伴言语障碍6例(9.4%)，颈强直18例(28.1%)，颅神经麻痹17例(26.5%)，肢体瘫痪9例(14.1%)，单侧或双侧锥体束征30例(46.8%)，不自主运动3例，共济失调1例，尿潴留2例。
1.2.2 呼吸衰竭
呼吸衰竭发生于住院24 h内31例(48.4%)，24～72 h内16例(25.0%)，72 h～2周17例(26.5%)。呼吸节律不齐或呼吸停止56例，其中合并脑疝3例，合并呼吸肌无力5例，合并舌根后坠1例，合并血压下降2例。
1.2.3 合并其他脏器损害
应激性溃疡24例(37.5%)，其中16例在气管插管前发生，肝损害4例，心脏损害6例，肾脏损害4例，肺损害1例。
1.3 实验室检查
1.3.1 脑脊液检查
46例行腰椎穿刺术，14例正常，32例异常。异常表现：颅内压增高10例，204～340 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa);白细胞数增高19例[(10～340)×106/L，正常值(0～10)×106/L];蛋白定量升高17例(0.45～1.10 g/L，正常值0.2～0.4 g/L);葡萄糖正常(正常值2.50～4.00 mmol/L);病原学阳性10例，单纯疱疹病毒ⅠIgM阳性4例，单纯疱疹病毒ⅡIgM阳性1例，单纯疱疹病毒PCR阳性3例，EB病毒PCR阳性1例，柯萨奇病毒抗体阳性1例;所有脑脊液支原体IgM及支原体PCR均阴性。
1.3.2 血清学炎症指标检查
64例患儿入院24 h内血清CRP为0～49 mg/L(正常值0～8 mg/L)，其中7例升高，其余均在正常参考值范围;16例于入院24 h内行血清PCT检测，为0.03～2.00 ng/ml(正常值0～0.05 ng/ml)，其中4例增高，其余均在正常参考值范围。
1.3.3 影像学检查
64例患儿行CT检查，6例(9.3%)异常。异常表现：3例少量蛛网膜下腔出血伴广泛性脑水肿，1例脑干水肿，1例左侧基底节低密度，1例左侧额颞顶叶皮层下不规则低密度、同侧脑室受压(图1)。34例患儿行MRI检查，5例正常，29例异常。异常表现：2例局限性皮质异常信号，27例弥漫性多灶性异常信号(图2)，病变部位依次为：顶叶14例，丘脑12例，颞叶11例，额叶11例，基底节7例，脑干7例，岛叶4例，小脑3例，枕叶2例，胼胝体1例，合并颈段脊髓1例。
图15岁单纯疱疹病毒脑炎患儿头部CT图像
图2患儿头部MRI图像
1.3.4 电生理检查
64例患儿行床旁脑电图检查，48例(75.0%)首次脑电图示全导弥漫性δ活动为主的重度脑功能障碍，5例全导电压平坦，其余患儿为δ、θ活动为主的轻至中度脑功能障碍;病程中监测22例伴有局灶或全导痫性(样)放电。5例患儿行电生理检查示颈段脊髓神经源性损害，3例双上肢，2例右侧上肢。
1.4 治疗
1.4.1 呼吸衰竭治疗
64例患儿均经口气管插管转入PICU行机械通气。本组采用呼吸机的类型：MAQUET-Servo-i、NEWPORT-E360。参数初始设置：均采用间歇正压通气(IPPV)+呼气末正压(PEEP)模式，呼吸参数设置为潮气量为6～8 ml/kg，呼吸频率20～40次/min，吸呼比1∶1.5～1∶2，吸气峰压(PIP)12～35 cmH2O，PEEP 2 cmH2O，吸入氧分数(FiO2)0.40～0.60。呼吸机参数调整主要根据患儿的年龄、临床表现、血气分析、神经功能恢复、床旁X线胸片等情况。部分颅压增高患儿采用轻度过度通气，PCO2维持在3.30～4.67 kPa(25～35 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)。呼吸机使用期间注意呼吸机管理，避免呼吸机相关性肺炎的发生。意识障碍减轻，自主呼吸好，咳嗽有力即撤机。撤机前使用同步间歇指令通气(SIMV)方式，观察6～24 h。27例患儿于2～7 d内呼吸衰竭纠正撤机，4例患儿于10～19 d撤机，另有2例患儿分别于31 d及50 d撤机。1例患儿撤机1周后再次出现呼吸衰竭行气管插管呼吸机通气。
1.4.2 循环衰竭治疗
1例患儿予血管活性药物多巴胺，1例患儿予多巴胺联合硝普钠，结合中心静脉压监测，调整出入量及脱水剂的使用，监测尿量、毛细血管再充盈时间(CRT)及灌注不足时各脏器功能障碍情况。2例合并循环衰竭患儿均于呼吸机使用2 d后循环衰竭纠正，分别带机5 d及6 d呼吸衰竭纠正撤机。
1.4.3 针对病毒性脑炎的药物治疗
住院期间均予阿昔洛韦/更昔洛韦或利巴韦林抗病毒，予减轻脑细胞水肿或降颅压，予脑保护药物治疗，予每次0.3 mg/kg或甲强龙1～2 mg/kg，每日2～3次，3～4 d减轻脑细胞水肿及抗炎，予人血免疫球蛋白抗炎及改善免疫功能，予抗癫痫药物控制抽搐发作。
1.4.4 对症支持治疗
控制体温，予冰帽、亚低温治疗仪等物理降温，保护各脏器功能，维持内环境稳定，营养支持及早期康复治疗。
1.5 转归
33例(51.5%)患儿好转出院，14例患儿死亡，放弃治疗17例，17例患儿均于呼吸机未撤离前放弃。25例患儿出院时遗留多种神经功能障碍：瘫痪19例、继发癫痫14例、言语障碍10例、不自主运动7例、视听障碍5例、意识障碍3例、进食困难3例。出院后于康复科继续治疗。14例继发性癫痫患儿于我科门诊随诊3个月～6年，其中8例为药物难治性癫痫，4例生酮饮食治疗，1例行迷走神经调控术治疗继续随诊中。
2 讨论
儿童病毒性脑炎合并呼吸衰竭是儿童神经内科最常见的急危重症。单因素分析显示呼吸衰竭与重症病毒性脑炎预后密切相关[3,4]。病毒性脑炎急性进展期，脑水肿或炎症波及呼吸中枢，导致患儿自主呼吸功能减弱或消失，出现中枢性呼吸衰竭，造成通气量下降导致缺氧及CO2潴留。低氧血症及高碳酸血症又进一步加重了对缺氧敏感的脑组织的损害。本组患儿主要临床表现为持续发热、意识障碍进行性加重、频发或持续的抽搐、颅压高或脑疝、锥体束征等，提示以弥漫性皮层损害合并中枢性呼吸衰竭为主。部分患儿因昏迷、反复抽搐或延髓麻痹，咳嗽反射和吞咽动作都处于严重的抑制状态，舌根后坠、口腔分泌物和胃肠道反流物误吸堵塞呼吸道，出现周围性呼吸衰竭。值得注意的是，部分患儿病毒性脑炎累及脊髓，合并上肢迟缓性瘫痪及呼吸肌无力，出现周围性呼吸衰竭。而中枢性呼吸衰竭和周围性呼吸衰竭在病变的过程中可以并存及互相转化。本研究2例患儿出现呼吸循环衰竭，考虑与呼吸循环中枢同时受累有关。因此每例患儿呼吸衰竭原因可能不同，需要在密切观察病情的基础上进行个体化分析。目前的现状是当患儿出现呼吸衰竭表现或血氧饱和度下降后常规行气管插管呼吸机通气。能否对潜在性呼吸衰竭患儿建立预测指标或早期气管插管指标，以便更好地把握机械通气的时机，是需要进一步考虑的问题。需要同时考虑机械通气的利弊、可行性及患儿家属是否接受。由于多数患儿心肺自身的解剖组织结构原本正常，应用机械通气后患儿缺氧很快得以纠正。张隆和张芙蓉[5]研究表明机械通气能有效阻断患儿脑损害与脑缺氧之间的恶性循环，降低多脏器衰竭的发生率，在一定程度上提高患儿的抢救成活率，有助于改善预后。对于病毒性脑炎患儿，无论中枢性呼吸衰竭还是周围性呼吸衰竭，开始实施机械通气时需要完全控制的呼吸支持，待病情恢复后，再行部分的通气支持，直至完全自主呼吸。
对于病毒性脑炎，目前文献报道70%患者临床实验室病原学阴性[6,7]，且缺乏特异性抗病毒治疗。资料显示单纯疱疹病毒性脑炎是人类致死性散发性脑炎中最为主要的类型，也是各年龄段儿童病毒性脑炎中最严重的类型之一，症状重，预后差[8,9,10]。本研究46例患儿行脑脊液检查，8例患儿单纯疱疹病毒阳性，显示单纯疱疹病毒感染是本研究病毒性脑炎合并呼吸衰竭患儿的重要病原。6例头部CT异常患儿中3例系单纯疱疹病毒感染。脑水肿伴出血或严重局灶病灶伴占位效应是较典型的单纯疱疹病毒脑炎头CT改变[11]。因此对于此类影像学改变典型的病毒性脑炎合并呼吸衰竭的患儿，在未获�*************************魅返哪约挂翰≡б谰萸埃Ω叨瓤悸堑ゴ筐逭畈《靖腥究赡堋Ｑ芯勘砻髟诳共《疽┪镅≡裆显缙谑籽“⑽袈逦た赡芨纳圃ず骩12]。
对于病毒性脑炎合并呼吸衰竭患儿，床旁脑电图监测操作方便，可以动态且实时评估患儿脑功能障碍。48例(75%)患儿首次脑电图脑电背景为重度异常，因此床旁脑电图监测对病毒性脑炎合并呼吸衰竭患儿病情监测极具意义，可早期敏感地反映大脑皮质功能状态和脑炎严重程度，在一定程度上可评估呼吸衰竭的风险，对于呼吸机使用不便移动的患儿鉴别和评估癫痫发作、对脑死亡的判定以及远期并发癫痫的预测均有一定的意义[13,14]。头部MRI在疾病早期较CT更敏感，但早期MRI检查往往不能反映疾病的全貌，且对于病情进展迅速的患儿或使用呼吸机的患儿行MRI检查不现实。本研究34例患儿MRI检查大多数为呼吸衰竭纠正后进行，其中27例示弥漫性多灶性损害，提示预后不良风险增加。
呼吸衰竭的纠正及能否撤机根本在于脑炎进程、控制抽搐造成再发损害、脑功能恢复的情况，而并发症、伴发症、其他脏器功能、内环境、营养情况等也是不能忽视的因素。本研究24例患儿发生应激性溃疡，其中16例在气管插管前发生。显示应激性溃疡是此组病毒性脑炎合并呼吸衰竭患儿常见的较早期出现的并发症。研究显示危重患者发病24 h内可能出现应激相关的胃肠黏膜损伤，应激性溃疡一旦发生，可使原有疾病的程度加重及恶化，增加病死率[15]。因此应激性溃疡的发生是病毒性脑炎病情危重及进展的重要信号。另一方面，机械通气超过48 h可加重应激性溃疡出血风险[16]。其发生机制推测与重症病毒性脑炎直接造成神经内分泌失调、胃肠黏膜的黏膜屏障功能下降或潜在的缺血缺氧等因素有关。目前认为胃肠道是多器官功能障碍综合征病理生理变化的中心，是多器官功能障碍综合征的启动器官。此外有研究显示，消化道溃疡的预防措施合并呼吸机管理一起应用时，患者呼吸机相关性肺炎的发生率明显下降[17]。因此应更加重视病毒性脑炎合并呼吸衰竭患儿胃肠道功能监测，在加强治疗原发病同时，应及早胃肠内营养[18]，早期氧疗，预防性使用抑酸药及胃黏膜保护剂治疗，一旦发生应激性溃疡，应立即止血治疗，避免出现胃肠功能衰竭。本研究患儿其他脏器损害表现：肝酶轻度损害、非特异性心电图改变、一过性少尿镜下血尿、轻度的急性呼吸窘迫综合征等，考虑与病毒对颅外脏器直接损害、继发于缺氧或灌注不足等有关。因此对于颅外其他脏器功能相关指标动态监测，及时诊断治疗，避免脏器功能衰竭，有助于提高救治成功率。
儿童病毒性脑炎合并呼吸衰竭急性期病死率高，预后差且花费高。早期机械通气能有效改善通气，避免继发缺氧性脑损害，为进一步治疗争取时间。在机械通气支持下，除了强力有效的基础疾病的治疗外，始终要注意防治并发症和多脏器功能不全，才能提高救治的成功率，以期改善预后。因此对于此类患儿的管理，应强调从急症接诊开始，急诊医生、神经内科医生及PICU医生共同分析评估病情，并制定更合理准确的流程及治疗方案，强调早期识别，抓住治疗时机。
